Causas de Proteinuria Subnefrótica y Macroalbuminuria
Las principales causas de proteinuria subnefrótica y macroalbuminuria son la nefropatía diabética, hipertensión arterial, glomerulopatías primarias y enfermedades sistémicas con afectación renal, siendo la diabetes la causa más frecuente en la práctica clínica.
Definiciones Importantes
La proteinuria se clasifica según su magnitud:
- Microalbuminuria: 30-300 mg/g creatinina (ACR)
- Macroalbuminuria: >300 mg/g creatinina (ACR) 1
- Proteinuria subnefrótica: Proteinuria significativa pero inferior al rango nefrótico (<3.5 g/día)
- Proteinuria nefrótica: ≥3.5 g/día 1
Causas de Proteinuria Subnefrótica y Macroalbuminuria
1. Nefropatía Diabética
- Principal causa de macroalbuminuria en la práctica clínica
- La presencia de macroalbuminuria en pacientes diabéticos generalmente indica nefropatía diabética, especialmente cuando se acompaña de:
- Retinopatía diabética
- Diabetes tipo 1 de más de 10 años de evolución 1
- Hipertensión arterial
2. Hipertensión Arterial (Nefroesclerosis Hipertensiva)
- Causa importante de proteinuria subnefrótica
- En algunos casos, especialmente en pacientes afroamericanos con hipertensión mal controlada, puede llegar a producir proteinuria en rango nefrótico 2
- Se caracteriza por:
- Hipertensión arterial de larga evolución
- Deterioro progresivo de la función renal
- Proteinuria generalmente <1-2 g/día, aunque puede ser mayor
3. Glomerulopatías Primarias
- Enfermedad de cambios mínimos: Generalmente causa síndrome nefrótico completo
- Glomeruloesclerosis focal y segmentaria: Puede presentarse con proteinuria subnefrótica o nefrótica
- Nefropatía membranosa: Frecuentemente causa proteinuria nefrótica pero puede comenzar como subnefrótica 1
- Nefropatía por IgA: Causa común de proteinuria subnefrótica
4. Enfermedades Sistémicas
- Lupus eritematoso sistémico: Diversas formas de presentación renal
- Vasculitis: ANCA+, crioglobulinemia
- Amiloidosis: Puede presentarse inicialmente con proteinuria subnefrótica
- Infecciones crónicas: VIH, hepatitis B y C
5. Otras Causas
- Obesidad: Asociada a proteinuria y glomeruloesclerosis focal y segmentaria
- Nefropatía por reflujo: Secuela de infecciones urinarias recurrentes
- Fármacos nefrotóxicos: AINEs, algunos antibióticos, quimioterápicos
- Neoplasias: Mieloma múltiple, linfomas
Evaluación Diagnóstica
Confirmación de la Proteinuria/Albuminuria
- La albuminuria elevada debe confirmarse con 2 muestras adicionales en un período de 3-6 meses
- 2 de 3 muestras deben estar en el rango de microalbuminuria o macroalbuminuria para confirmar el diagnóstico 1
Factores que Pueden Alterar Transitoriamente la Excreción de Albúmina
- Ejercicio en las 24 horas previas
- Infección o fiebre
- Insuficiencia cardíaca
- Hiperglucemia marcada
- Hipertensión arterial severa
- Infección urinaria
- Hematuria 1
Cuándo Sospechar Causas No Diabéticas de Proteinuria
- Ausencia de retinopatía diabética
- Disminución rápida del FG
- Aumento rápido de la proteinuria o síndrome nefrótico
- Hipertensión refractaria
- Presencia de sedimento urinario activo
- Signos o síntomas de otra enfermedad sistémica
- Reducción >30% del FG en 2-3 meses tras inicio de IECA o ARA-II 1
Importancia Clínica y Pronóstico
La proteinuria no solo es un marcador de daño renal sino que contribuye significativamente al desarrollo y progresión de la enfermedad renal 3. La presencia de proteinuria:
- Predice la progresión de la enfermedad renal crónica
- Es un factor de riesgo independiente para mortalidad cardiovascular 4
- En pacientes con proteinuria >1 g/día, el riesgo de progresión a enfermedad renal terminal es significativamente mayor 5
Manejo Terapéutico
- El objetivo es reducir la albuminuria en ≥30% en personas con ERC y albuminuria ≥300 mg/g para enlentecer la progresión de la ERC 1
- Los bloqueadores del sistema renina-angiotensina (IECA o ARA-II) son la primera línea de tratamiento
- El losartán ha demostrado reducir la proteinuria en un promedio del 34% en pacientes con nefropatía diabética tipo 2 6
- Control estricto de la presión arterial y glucemia
- Restricción moderada de proteínas en la dieta (0.8 g/kg/día) en ERC estadio G3 o superior 1
Criterios de Derivación a Nefrología
Se debe referir para evaluación por un nefrólogo si:
- Niveles de albuminuria continuamente crecientes
- FG continuamente decreciente
- FG <30 mL/min/1.73 m² 1
La proteinuria subnefrótica y macroalbuminuria son marcadores importantes de daño renal que requieren una evaluación diagnóstica completa para identificar la causa subyacente y establecer un tratamiento adecuado para prevenir la progresión a enfermedad renal terminal.