Esquema de inmunosupresión en vasculitis con compromiso renal
Para el tratamiento de la vasculitis con compromiso renal se recomienda glucocorticoides en combinación con rituximab o ciclofosfamida como terapia inicial de inducción, según la gravedad de la enfermedad y la función renal del paciente. 1
Terapia de inducción
Elección del agente inmunosupresor
La elección entre rituximab y ciclofosfamida debe basarse en varios factores:
Ciclofosfamida preferida cuando:
Rituximab preferido cuando:
En pacientes con deterioro grave de la función renal, se puede considerar la combinación de rituximab con 2 pulsos intravenosos de ciclofosfamida 1.
Dosificación de agentes inmunosupresores
Ciclofosfamida
- Vía oral: 2 mg/kg/día durante 3 meses, continuando hasta 6 meses si persiste actividad de la enfermedad 1
- Vía intravenosa: 15 mg/kg en las semanas 0,2,4,7,10,13 (y semanas 16,19,21,24 si es necesario) 1
Ajustes por edad:
- 60 años: reducir a 1.5 mg/kg/día (oral) o 12.5 mg/kg (IV)
- 70 años: reducir a 1.0 mg/kg/día (oral) o 10 mg/kg (IV)
- TFG < 30 ml/min/1.73 m²: reducir 0.5 mg/kg/día (oral) o 2.5 mg/kg (IV) 1
Rituximab
Glucocorticoides
- Fase inicial: Metilprednisolona IV 500-1000 mg/día durante 1-3 días 1, 3
- Seguido por: Prednisona oral 1 mg/kg/día (máximo 60-80 mg/día) 1
- Pauta de reducción: Según el esquema de PEXIVAS 1:
| Semana | < 50 kg | 50-75 kg | > 75 kg |
|---|---|---|---|
| 1 | 50 mg | 60 mg | 75 mg |
| 2 | 25 mg | 30 mg | 40 mg |
| 3-4 | 20 mg | 25 mg | 30 mg |
| 5-6 | 15 mg | 20 mg | 25 mg |
| 7-8 | 12.5 mg | 15 mg | 20 mg |
| 9-10 | 10 mg | 12.5 mg | 15 mg |
| 11-12 | 7.5 mg | 10 mg | 12.5 mg |
| 13-14 | 6 mg | 7.5 mg | 10 mg |
| 15-16 | 5 mg | 5 mg | 7.5 mg |
| 17-52 | 5 mg | 5 mg | 5 mg |
Terapia de mantenimiento
Después de lograr la remisión (generalmente 3-6 meses):
- Azatioprina: 1-2 mg/kg/día oral (primera línea) 1
- Rituximab: 500 mg cada 6 meses 3
- Micofenolato mofetilo: hasta 1 g dos veces al día (para pacientes alérgicos o intolerantes a azatioprina) 1
- Metotrexato: 0.3 mg/kg/semana (máximo 25 mg/semana) - no usar si TFG < 60 ml/min/1.73 m² 1
Consideraciones especiales
Pacientes en diálisis
- Considerar suspender la inmunosupresión después de 3 meses en pacientes que permanecen en diálisis y no tienen manifestaciones extrarrenales de la enfermedad 1
Monitorización
- Evaluación regular de la función renal y sedimento urinario
- Monitorización de niveles de ANCA, ya que su persistencia, aumento o cambio de negativo a positivo puede predecir recaídas futuras 1
Tratamiento de enfermedad resistente
- En vasculitis ANCA resistente a la terapia de inducción con ciclofosfamida y corticosteroides, se recomienda la adición de rituximab 1
- Alternativas: inmunoglobulina IV o plasmaféresis 1
Puntos clave para la práctica clínica
- No retrasar el inicio de la terapia inmunosupresora en casos de presentación clínica compatible con vasculitis de pequeños vasos y serología ANCA positiva, especialmente en pacientes con deterioro rápido 1
- Los pacientes con vasculitis asociada a ANCA deben ser tratados en centros con experiencia en el manejo de esta patología 1
- La plasmaféresis puede considerarse en pacientes con hemorragia pulmonar o enfermedad renal grave 1
- El esquema de reducción de glucocorticoides debe ser rápido para minimizar los efectos adversos 1
La elección del tratamiento debe considerar la gravedad de la enfermedad, la función renal y las comorbilidades del paciente, con un seguimiento estrecho para ajustar la terapia según la respuesta y prevenir recaídas.