Titulación de PEEP en Ventilación Mecánica
La PEEP debe titularse entre 5-8 cmH2O para pulmones sanos, aumentándose según la gravedad de la enfermedad subyacente, utilizando la titulación de PEEP y considerando maniobras de reclutamiento pulmonar. 1
Principios Básicos de la Titulación de PEEP
La Presión Positiva al Final de la Espiración (PEEP) es un parámetro fundamental en la ventilación mecánica que previene el colapso alveolar y mejora la oxigenación. Su titulación adecuada es esencial para optimizar los resultados clínicos.
Valores Iniciales Recomendados:
- Pulmones sanos: 5-8 cmH2O 1
- Enfermedad pulmonar restrictiva o mixta: PEEP más alta según la gravedad de la enfermedad 1
- SDRA pediátrico (PARDS):
- PEEP <10 cmH2O: mantener SpO2 92-97%
- PEEP ≥10 cmH2O: mantener SpO2 88-92% 1
Métodos de Titulación de PEEP
1. Método de Sobredistensión y Colapso Pulmonar (OD-CL)
Este método evalúa los cambios en la compliance regional durante una prueba decremental de PEEP:
- La pérdida de compliance hacia PEEP más alta indica sobredistensión
- La pérdida de compliance hacia PEEP más baja indica colapso pulmonar
- La PEEP óptima es el punto de intersección entre ambas curvas 1
2. Titulación Basada en Mecánica Respiratoria
- Medir la presión plateau regularmente (al menos una vez por turno)
- Calcular la presión de conducción (driving pressure) = Presión plateau - PEEP
- Mantener presión de conducción <15 cmH2O 2
- Mantener presión plateau ≤30 cmH2O 2
3. Titulación en Enfermedad Obstructiva
- Evaluar el PEEP intrínseco (auto-PEEP o PEEPi) mediante oclusión espiratoria final 3
- Aplicar PEEP externa para contrarrestar parcialmente el auto-PEEP y facilitar el disparo del ventilador 1, 4
- Monitorizar cuidadosamente para evitar sobredistensión adicional 1
Consideraciones Especiales
En Enfermedad Restrictiva:
- Considerar PEEP más alta para reclutar unidades alveolares colapsadas
- Utilizar titulación de PEEP y considerar maniobras de reclutamiento pulmonar 1
- Monitorizar la compliance del sistema respiratorio para evaluar la respuesta 1
En Enfermedad Obstructiva:
- Añadir PEEP cuando hay atrapamiento aéreo para facilitar el disparo del ventilador 1
- Niveles bajos de PEEP pueden mejorar la mecánica pulmonar y reducir el esfuerzo respiratorio sin aumentar sustancialmente los riesgos de hiperinflación 4
- Evaluar la resistencia espiratoria, que puede mejorar con la aplicación de PEEP 4
En Malacia de Vías Aéreas:
- Usar PEEP alta para estabilizar las vías aéreas en niños con traqueo y/o broncomalacia
- Realizar titulación cuidadosa para evitar compromiso cardiovascular 1
Monitorización Durante la Titulación de PEEP
Parámetros Esenciales:
- Presión pico inspiratoria y/o presión plateau
- Presión media de la vía aérea
- PEEP
- Compliance (dinámica)
- PEEP intrínseco 1
Herramientas Avanzadas:
- Tomografía de impedancia eléctrica (EIT) para evaluar la distribución regional de la ventilación 1
- Monitorización de curvas de presión-tiempo y flujo-tiempo 1
Advertencias y Precauciones
- La PEEP óptima debe equilibrar el reclutamiento alveolar con la prevención de sobredistensión
- La PEEP alta puede comprometer el gasto cardíaco, especialmente en pacientes hipovolémicos
- En pacientes cardíacos, los mismos principios de ventilación mecánica aplican que en pacientes no cardíacos, pero debe mantenerse un equilibrio adecuado entre el flujo sanguíneo pulmonar y sistémico 1
- No existe un método definitivo para determinar la "mejor PEEP" y los marcadores como PaO2 o compliance estática pueden no predecir con precisión la PEEP óptima 1
La titulación adecuada de PEEP es fundamental para optimizar la oxigenación y minimizar el daño pulmonar inducido por el ventilador, adaptándose a las características específicas de la patología respiratoria del paciente.