What is the role of steroids in pneumonia associated with mechanical ventilation?

Uso de Esteroides en Neumonía Asociada a Ventilación Mecánica

Se recomienda el uso de corticosteroides en pacientes con neumonía asociada a ventilación mecánica (NAV), especialmente en aquellos con síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA), ya que probablemente disminuyen la mortalidad y reducen la duración de la ventilación mecánica. 1

Evidencia y Recomendaciones

Beneficios de los Corticosteroides en NAV y SDRA

• La Sociedad Americana de Tórax (ATS) recomienda el uso de corticosteroides para pacientes con SDRA, con una recomendación condicional basada en evidencia de certeza moderada 1

• Los corticosteroides probablemente:

  • Disminuyen la mortalidad (RR 0,84; IC 95% 0,73-0,96) 1
  • Reducen la duración de la ventilación mecánica (diferencia media de 4 días menos) 1
  • Acortan la estancia hospitalaria (diferencia media de 8 días menos) 1

• En pacientes con neumonía adquirida en la comunidad (NAC) grave, los corticosteroides:

  • Reducen el riesgo de requerir ventilación mecánica (RR 0,45; IC 95% 0,26-0,79) 1
  • Previenen el desarrollo de SDRA (RR 0,24; IC 95% 0,10-0,56) 1
  • Acortan el tiempo hasta la estabilidad clínica y reducen la estancia hospitalaria 2

Régimen de Dosificación Recomendado

• Hidrocortisona <400 mg/día IV o equivalente, durante 5-7 días 1, 3
• Alternativas:
  • Metilprednisolona 0,5 mg/kg IV cada 12 horas 3
  • Prednisona 50 mg diarios en pacientes que pueden tomar medicación oral 3

Consideraciones Importantes

• Monitorización de glucemia: Los corticosteroides aumentan el riesgo de hiperglucemia (RR 1,49; IC 95% 1,01-2,19), especialmente en las primeras 36 horas 1, 3
• Duración óptima: Un estudio reciente sugiere que aproximadamente 7 días de tratamiento con dosis equivalente a 6 mg de dexametasona podría ser óptimo (RR 0,44; IC 95% 0,30-0,66) 4

Precauciones y Efectos Adversos

• Riesgo aumentado de NAV con corticosteroides tempranos en COVID-19: Un estudio reciente mostró que el uso temprano de corticosteroides en pacientes con SDRA por COVID-19 se asoció con mayor incidencia de NAV (HR ajustado 1,29; IC 95% 1,05-1,58) 5

• Efectos adversos principales:

  • Hiperglucemia (RR 1,76; IC 95% 1,46-2,14) 4
  • Posible aumento de riesgo de sangrado gastrointestinal, aunque la evidencia no es concluyente 1
  • Efecto incierto sobre la debilidad neuromuscular 1

Contraindicaciones

• Influenza: Se recomienda evitar los corticosteroides en adultos con influenza debido a un posible aumento de la mortalidad 1, 3

Algoritmo de Decisión para el Uso de Corticosteroides en NAV

1. Evaluar la gravedad:

   • Presencia de SDRA
   • Necesidad de ventilación mecánica
   • Marcadores inflamatorios elevados (PCR >150 mg/L)

2. Descartar contraindicaciones:

   • Infección por influenza
   • Riesgo elevado de hiperglucemia no controlable
   • Sangrado gastrointestinal activo

3. Iniciar corticosteroides si:

   • Paciente con NAV y SDRA
   • Paciente con NAV y respuesta inflamatoria elevada
   • Paciente con NAV y shock séptico refractario

4. Régimen: Hidrocortisona <400 mg/día IV durante 5-7 días

5. Monitorización:

   • Glucemia cada 6 horas durante las primeras 36 horas
   • Vigilancia de infecciones secundarias
   • Evaluación diaria de la respuesta clínica

Los corticosteroides representan una intervención importante en el manejo de pacientes con NAV, especialmente cuando se asocia a SDRA, con beneficios demostrados en la reducción de la mortalidad y la duración de la ventilación mecánica cuando se utilizan adecuadamente.