Clasificación de la Neumonía Asociada a Ventilación Mecánica
La neumonía asociada a ventilación mecánica (NAV) no se clasifica formalmente como grave o no grave de la misma manera que la neumonía adquirida en la comunidad, sino que se considera intrínsecamente grave por su alta mortalidad y se estratifica según otros criterios como el tiempo de aparición y los patógenos causantes. 1
Diferencias entre la clasificación de NAV y NAC
Neumonía Adquirida en la Comunidad (NAC)
La NAC se clasifica tradicionalmente en grave y no grave utilizando sistemas de puntuación específicos:
- CURB-65: Evalúa Confusión, Urea, frecuencia Respiratoria, presión arterial (Blood pressure) y Edad ≥65 años 1
- Índice de Severidad de Neumonía (PSI): Estratifica a los pacientes en cinco clases de riesgo 1
- Criterios IDSA/ATS: Define NAC grave cuando hay presencia de criterios mayores (necesidad de ventilación mecánica invasiva o shock séptico) o tres o más criterios menores 1
Neumonía Asociada a Ventilación Mecánica (NAV)
La NAV se caracteriza de manera diferente:
Por tiempo de aparición:
Por patógenos causantes:
- NAV por patógenos sensibles a antibióticos (más común en NAV temprana)
- NAV por patógenos multirresistentes (más común en NAV tardía) 1
Criterios diagnósticos y evaluación de gravedad en NAV
La NAV se diagnostica cuando aparece una neumonía más de 48 horas después de la intubación y el inicio de la ventilación mecánica 1. Los criterios clínicos para sospechar NAV incluyen:
- Infiltrado radiográfico nuevo y persistente (48 horas) o progresivo
- Más dos de los siguientes:
- Temperatura ≥38°C o ≤36°C
- Recuento leucocitario ≥10,000 células/ml o ≤5,000 células/ml
- Secreciones traqueobronquiales purulentas
- Deterioro del intercambio gaseoso 1
Factores de riesgo para NAV grave
La gravedad de la NAV está influenciada por varios factores:
- Patógenos causantes: Mayor mortalidad con Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp. y Stenotrophomonas maltophilia 1
- Presencia de shock séptico: Factor de riesgo independiente para patógenos multirresistentes 1
- Duración de la ventilación mecánica: ≥7 días (OR 6.0) 1
- Uso previo de antibióticos: Especialmente antibióticos de amplio espectro (OR 13.5) 1
- Ecología local de la UCI: Factor determinante para la adquisición de patógenos multirresistentes 1
Impacto clínico y mortalidad
La NAV tiene un impacto significativo en los resultados clínicos:
- Mortalidad atribuible: Varía entre 0% y 50%, con estudios más recientes reportando aproximadamente 10% 1
- Aumento de la estancia en UCI: Entre 4 y 13 días adicionales 1
- Costos incrementales: Entre $5,000 y $20,000 por diagnóstico 1
- Mayor mortalidad en pacientes con SDRA: La sensibilidad de los criterios clínicos para NAV es menor en pacientes con síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA), con una tasa de falsos negativos del 46% 1
Consideraciones especiales
- La NAV es intrínsecamente una condición grave que ocurre en pacientes críticos ya sometidos a ventilación mecánica
- La distinción entre NAV temprana y tardía está siendo cuestionada debido al aumento mundial de patógenos multirresistentes 1
- La ecología local de la UCI es actualmente considerada el factor de riesgo más importante para adquirir patógenos multirresistentes, independientemente del tiempo de intubación 1
Prevención y manejo
- Vigilancia agresiva para comprender los factores locales que conducen a la NAV y el entorno microbiológico de una unidad determinada
- Uso juicioso de antibióticos para prevenir el desarrollo de resistencia
- Implementación de intervenciones simples de enfermería y terapia respiratoria para la prevención 1
En resumen, mientras que la NAC se clasifica formalmente en grave y no grave para determinar el manejo y la ubicación del paciente, la NAV ya implica una condición grave en un paciente crítico y se estratifica principalmente según el tiempo de aparición y los patógenos causantes para guiar la terapia antimicrobiana.