When is steroid therapy indicated in pneumonia associated with mechanical ventilation (MV)?

Indicaciones de Esteroides en Neumonía Asociada a Ventilación Mecánica

Los esteroides están indicados en pacientes con neumonía asociada a ventilación mecánica que presentan shock séptico refractario a la reanimación con líquidos y uso de vasopresores, especialmente en aquellos con marcadores inflamatorios elevados como PCR >150 mg/L.

Criterios para el uso de esteroides en neumonía asociada a ventilación mecánica

Indicaciones principales:

• Shock séptico refractario a fluidos y vasopresores 1
• Pacientes con respuesta inflamatoria elevada (PCR >150 mg/L) 1, 2
• Pacientes con insuficiencia suprarrenal documentada 1

Contraindicaciones:

• Neumonía viral, especialmente influenza (aumenta la mortalidad) 1, 3
• Neumonía sin criterios de gravedad 1, 3
• Pacientes sin requerimiento de oxígeno suplementario 1

Esquemas de tratamiento recomendados

Para pacientes que cumplen criterios:

• Metilprednisolona 0,5 mg/kg IV cada 12 horas durante 5 días 1
• Alternativa: Prednisona 50 mg diarios vía oral en pacientes que pueden recibir medicación oral 1
• Hidrocortisona 200-300 mg/día para pacientes con shock séptico 1

Evidencia científica

La evidencia sobre el uso de esteroides en neumonía asociada a ventilación mecánica es mixta:

• Un estudio de cohorte prospectivo con emparejamiento por puntaje de propensión demostró que los esteroides reducen la mortalidad a 28 días (18% vs 31%, p=0.037) en pacientes con neumonía grave que requieren ventilación mecánica invasiva y/o presentan shock séptico 2

• Las guías de la Sociedad de Medicina de Cuidados Críticos (SCCM) y la Sociedad Europea de Medicina de Cuidados Intensivos (ESICM) sugieren el uso de corticosteroides durante 5-7 días en pacientes hospitalizados con neumonía adquirida en la comunidad, pero no abordan específicamente la neumonía asociada a ventilación mecánica 1

• Las guías de la Sociedad Americana de Tórax (ATS) y la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América (IDSA) recomiendan considerar el reemplazo con esteroides en pacientes con shock séptico dependiente de vasopresores que no tienen una respuesta adecuada de cortisol a la estimulación 1

Consideraciones importantes

• El uso de esteroides puede aumentar el riesgo de neumonía asociada a ventilación mecánica en pacientes con COVID-19, según un estudio retrospectivo que mostró una mayor incidencia acumulada de NAV con corticosteroides tempranos (HR ajustado 1.29; IC 95% 1.05-1.58; P = 0.016) 4

• El efecto de los corticosteroides puede variar durante la estancia en UCI, con un posible efecto protector en los primeros días y un mayor riesgo para estancias más prolongadas 5

• Los esteroides pueden aumentar el riesgo de hiperglucemia que requiere tratamiento 1, 3

Algoritmo de decisión

1. Evaluar si el paciente presenta:

   • Shock séptico refractario a fluidos y vasopresores
   • PCR >150 mg/L u otros marcadores de inflamación elevados
   • Insuficiencia suprarrenal documentada

2. Descartar:

   • Neumonía viral (especialmente influenza)
   • Ausencia de criterios de gravedad

3. Si cumple criterios de indicación y no tiene contraindicaciones:

   • Iniciar metilprednisolona 0,5 mg/kg IV cada 12 horas durante 5 días
   • Monitorizar glucemia y ajustar tratamiento según necesidad
   • Vigilar posibles complicaciones infecciosas secundarias

4. Reevaluar diariamente la respuesta al tratamiento y considerar suspensión si no hay mejoría o aparecen efectos adversos significativos.

El uso de corticosteroides en neumonía asociada a ventilación mecánica debe ser selectivo y dirigido a pacientes con shock séptico refractario y respuesta inflamatoria elevada, evitando su uso en neumonías virales donde podría aumentar la mortalidad.