Can intrahepatic cholestasis be associated with heart failure?

Colestasis Intrahepática Asociada a Falla Cardíaca

Sí, la colestasis intrahepática puede estar asociada con la falla cardíaca, principalmente debido a la congestión hepática pasiva causada por el aumento de la presión venosa central y la hipoperfusión hepática.

Fisiopatología de la Colestasis en Falla Cardíaca

La falla cardíaca puede afectar al hígado a través de dos mecanismos principales:

1. Congestión hepática pasiva:

   • Resulta del aumento de la presión venosa central debido a falla cardíaca derecha o biventricular
   • Causa dilatación sinusoidal, extravasación de eritrocitos y necrosis/apoptosis en la zona 3 del acino hepático 1
   • Puede progresar a fibrosis y eventualmente a "cirrosis cardíaca" en casos avanzados

2. Hipoperfusión hepática:

   • Causada por bajo gasto cardíaco
   • Puede provocar necrosis hepatocelular aguda, especialmente en la zona 3 1
   • En casos graves puede presentarse como "hígado de shock" o hepatitis isquémica

Manifestaciones Clínicas y Laboratorio

Alteraciones de laboratorio:

• Elevación de marcadores de colestasis:

  • Bilirrubina (generalmente leve a moderada)
  • Fosfatasa alcalina (FA) - el hallazgo más común y temprano 2
  • Gamma-glutamiltransferasa (GGT)

• Patrón temporal:

  • Elevación de FA es el hallazgo más común y temprano, presente en >85% de pacientes con circulación tipo Fontan 2
  • La colestasis anictérica se observa en aproximadamente un tercio de los pacientes con malformaciones vasculares hepáticas asociadas a insuficiencia cardíaca 2

Presentación clínica:

• Generalmente asintomática en etapas iniciales
• Ictericia leve es común, pero la ictericia profunda es rara 2
• En casos avanzados pueden aparecer signos de hipertensión portal 2

Diagnóstico

1. Evaluación inicial:

   • Confirmar patrón colestásico: elevación predominante de FA y GGT
   • Descartar obstrucción biliar extrahepática mediante ultrasonido abdominal 3
   • Evaluar función cardíaca mediante ecocardiografía 2

2. Estudios de imagen:

   • Ultrasonido abdominal: primera línea para evaluar congestión hepática, dilatación de venas hepáticas 3
   • Resonancia magnética/MRCP: útil para evaluar el árbol biliar y descartar otras causas de colestasis 2

3. Biomarcadores:

   • La mayoría de los scores convencionales (MELD, Child-Pugh) pueden no ser precisos en esta población 2
   • Monitorizar FA cada 3-6 meses hasta normalización o establecimiento del diagnóstico 3

Tratamiento

El manejo se centra principalmente en optimizar la función cardíaca:

1. Tratamiento de la falla cardíaca subyacente:

   • Optimización de la terapia para insuficiencia cardíaca
   • Manejo de arritmias, especialmente fibrilación auricular, que puede empeorar la congestión hepática 2

2. Monitorización:

   • Seguimiento de enzimas hepáticas cada 3-6 meses
   • Vigilancia de signos de hipertensión portal
   • Evaluación periódica de la función cardíaca

3. Consideraciones especiales:

   • Evitar medicamentos hepatotóxicos
   • Ajustar dosis de medicamentos metabolizados por el hígado
   • Monitorizar acumulación de manganeso y cobre en pacientes con función excretora hepática alterada 2

Pronóstico

• La colestasis asociada a falla cardíaca generalmente mejora con el tratamiento adecuado de la insuficiencia cardíaca
• La persistencia o empeoramiento de la colestasis puede indicar progresión de la enfermedad cardíaca
• La morbilidad y mortalidad relacionadas con malformaciones vasculares hepáticas pueden ocurrir en 25% y 5% de los pacientes, respectivamente 2

Puntos Clave

• La colestasis intrahepática es una manifestación común de la afectación hepática en pacientes con falla cardíaca
• El aumento de la FA es el hallazgo de laboratorio más frecuente y temprano
• El diagnóstico diferencial debe incluir otras causas de colestasis (medicamentos, enfermedades autoinmunes, etc.)
• El tratamiento se centra en optimizar la función cardíaca para reducir la congestión hepática
• La monitorización periódica de la función hepática es esencial en pacientes con falla cardíaca crónica