When is the consolidation phase indicated with fluconazole in treatment with amphotericin B for cryptococcal meningitis, based on cerebrospinal fluid (CSF) findings?

Fase de consolidación en el tratamiento de meningitis criptocócica según hallazgos del LCR

La fase de consolidación con fluconazol debe iniciarse después de que los cultivos de LCR sean negativos, generalmente después de 2-4 semanas de terapia de inducción con anfotericina B más flucitosina, con una dosis de fluconazol de 400 mg diarios durante 8 semanas. 1

Criterios para iniciar la fase de consolidación

La transición de la fase de inducción a la fase de consolidación en el tratamiento de la meningitis criptocócica se basa principalmente en los siguientes criterios:

1. Negativización del cultivo de LCR:

   • El criterio principal es la obtención de un cultivo negativo de LCR después de la terapia de inducción 1
   • Se recomienda realizar una punción lumbar de control a las 2 semanas de iniciado el tratamiento 1

2. Duración de la terapia de inducción:

   • Pacientes sin complicaciones neurológicas: 4 semanas de terapia de inducción con anfotericina B más flucitosina, siempre que el cultivo de LCR sea negativo a las 2 semanas 1
   • Pacientes con complicaciones neurológicas: Considerar extender la terapia de inducción hasta 6 semanas 1
   • Pacientes de bajo riesgo (diagnóstico temprano, sin enfermedad subyacente no controlada, excelente respuesta clínica): Considerar solo 2 semanas de terapia de inducción con anfotericina B más flucitosina 1

3. Respuesta clínica:

   • Mejoría de los síntomas y signos de infección (fiebre, cefalea, alteración del estado mental, signos meníngeos) 1
   • Resolución o mejoría de la presión intracraneal elevada 1

Esquemas de tratamiento para la fase de consolidación

Una vez que se cumplen los criterios para iniciar la fase de consolidación, se recomienda:

• Dosis estándar: Fluconazol 400 mg diarios durante 8 semanas 1
• Pacientes de bajo riesgo que recibieron solo 2 semanas de inducción: Fluconazol 800 mg (12 mg/kg) diarios durante 8 semanas 1
• Según ficha técnica: La duración recomendada para la terapia inicial de meningitis criptocócica es de 10-12 semanas después de que el LCR se vuelva negativo en cultivo 2

Consideraciones especiales

• Cultivo persistentemente positivo: Si el cultivo de LCR sigue siendo positivo después de 2 semanas, se debe prolongar la fase de inducción 1
• Intolerancia a anfotericina B: Considerar formulaciones lipídicas de anfotericina B (3-4 mg/kg/día IV) o ABLC (5 mg/kg/día IV) 1
• Ausencia de flucitosina: Si no se administra flucitosina o se interrumpe su administración, considerar prolongar la terapia de inducción con anfotericina B por al menos 2 semanas adicionales 1
• Resistencia a fluconazol: En casos de sospecha de resistencia (MIC ≥16 μg/mL), considerar agentes alternativos 1

Seguimiento después de la fase de consolidación

Después de completar la fase de consolidación, se debe iniciar la terapia de mantenimiento:

• Dosis de mantenimiento: Fluconazol 200 mg (3 mg/kg) diarios durante 6-12 meses 1
• Monitorización: No se recomienda basar las decisiones de tratamiento exclusivamente en los títulos de antígeno polisacárido criptocócico en suero o LCR 1

Errores comunes a evitar

• No realizar punción lumbar de control: Es fundamental evaluar la esterilización del LCR a las 2 semanas para guiar la duración de la terapia de inducción 1
• Iniciar la fase de consolidación demasiado pronto: Comenzar la consolidación antes de la esterilización del LCR puede llevar a recaídas 1
• Dosis inadecuada de fluconazol: Utilizar dosis subóptimas de fluconazol durante la consolidación puede conducir al fracaso terapéutico 3
• No considerar la resistencia a fluconazol: En casos de fracaso terapéutico, considerar la posibilidad de resistencia al fluconazol 4

Es importante destacar que, aunque estudios recientes sugieren que la positividad residual del cultivo de LCR podría no estar asociada con peores resultados clínicos cuando se utiliza una terapia de consolidación adecuada 5, las guías actuales siguen recomendando la esterilización del LCR como criterio principal para iniciar la fase de consolidación.