What is measured in the cerebrospinal fluid (CSF) to determine when to switch from induction to maintenance therapy in cryptococcal meningitis?

Medición en el LCR para cambiar de inducción a mantenimiento en criptococosis

La negativización del cultivo de LCR es el parámetro principal que se debe medir para determinar cuándo cambiar de terapia de inducción a mantenimiento en la meningitis criptocócica. 1

Fundamento de la decisión

La meningitis criptocócica es una infección grave que requiere un enfoque terapéutico por fases:

1. Fase de inducción: Tratamiento intensivo para reducir rápidamente la carga fúngica
2. Fase de consolidación: Continuar eliminando la infección
3. Fase de mantenimiento: Prevenir recaídas

Criterio principal para cambiar a terapia de mantenimiento

• Cultivo negativo de LCR: El cultivo del líquido cefalorraquídeo debe ser negativo antes de cambiar de la terapia de inducción a la de mantenimiento 1
• Se recomienda realizar una punción lumbar de control después de 2 semanas de tratamiento de inducción para verificar la esterilización del LCR 1

Consideraciones importantes

Tiempo de tratamiento de inducción

• La terapia de inducción estándar es de 2 semanas con anfotericina B + flucitosina 1
• Si el cultivo de LCR sigue siendo positivo después de 2 semanas, se debe continuar la terapia de inducción por más tiempo (1-6 semanas adicionales) 1
• El cultivo de LCR a las 2 semanas es una prueba para determinar el éxito fungicida de la terapia de inducción 1

Factores que pueden requerir prolongación de la fase de inducción

Se debe considerar prolongar la terapia de inducción si:

• El paciente permanece en coma
• Hay deterioro clínico
• No hay mejoría con presión intracraneal elevada sintomática
• Se anticipa que el cultivo de LCR seguirá siendo positivo después de 2 semanas 1

Protocolo de seguimiento

1. Punción lumbar de control: Realizar después de 2 semanas de terapia de inducción
2. Volumen de muestra: El cultivo de LCR debe representar al menos 3-5 mL de fluido 1
3. Interpretación:
   • La tinta china o tinción de Gram positivas por sí solas no son suficientes para determinar recaída
   • Los títulos de antígeno criptocócico en LCR y suero no son indicadores precisos para tomar decisiones terapéuticas 1

Advertencias y consideraciones especiales

• Los cultivos fúngicos generalmente se mantienen durante 3-4 semanas para la detección del crecimiento de levaduras
• La mayoría de los cultivos criptocócicos persistentemente positivos durante la terapia crecerán dentro de las 2 semanas 1
• En pacientes no infectados por VIH y en la mayoría de los pacientes con VIH que reciben terapia antifúngica combinada, los cultivos negativos a las 2 semanas de terapia deben ser un objetivo 1
• Los pacientes que no alcanzan este objetivo necesitarán punciones lumbares de seguimiento hasta que el LCR sea estéril y requerirán mayor atención para prolongar su terapia de inducción 1

Regímenes de tratamiento recomendados

• Inducción: Anfotericina B deoxicolato (0.7-1.0 mg/kg/día IV) + flucitosina (100 mg/kg/día oral en 4 dosis divididas) durante al menos 2 semanas 1
• Consolidación: Fluconazol (400-800 mg/día) durante 8 semanas 1
• Mantenimiento: Fluconazol (200-400 mg/día) hasta la reconstitución inmune 1

La medición de la negativización del cultivo de LCR es crucial para optimizar el tratamiento y mejorar los resultados clínicos en pacientes con meningitis criptocócica.