Características y Manejo de la Onda P Retrógrada
La onda P retrógrada es un hallazgo electrocardiográfico característico de taquicardias supraventriculares que involucran conducción retrógrada a través del nodo AV, siendo más comúnmente observada en TRNAV y TRAV.
Características Electrocardiográficas de la Onda P Retrógrada
Morfología y Polaridad
- Polaridad negativa en derivaciones inferiores (II, III, aVF) 1
- En TRNAV típica:
- Aparece al final del complejo QRS como una deflexión negativa estrecha en derivaciones inferiores (pseudo onda S)
- Deflexión ligeramente positiva al final del complejo QRS en V1 (pseudo R') 1
- En TRAV ortodrómica:
- Visible en la parte inicial del segmento ST-T 1
Relación Temporal con el QRS
- Taquicardias de RP corto: La onda P está más cerca del QRS precedente que del siguiente
- TRNAV típica (slow-fast): RP <90 ms
- TRAV ortodrómica: RP corto pero visible en segmento ST-T 1
- Taquicardias de RP largo: La onda P está más cerca del QRS siguiente
Profundidad de la Deflexión
- En TRNAV slow-slow, la deflexión negativa de la onda P retrógrada es significativamente más profunda en derivaciones inferiores que en TRAV con vía accesoria posteroseptal 3
- Un valor de corte de -0,16 mV en aVF tiene alta sensibilidad (93%) y especificidad (88%) para diferenciar estas arritmias 3
Mecanismos de Activación Auricular Retrógrada
- Durante la inscripción de ondas P retrógradas negativas en II, III y aVF, la activación auricular ocurre principalmente de manera retrógrada 4
- La aurícula izquierda posteroinferior se activa tempranamente y el haz de Bachmann tardíamente durante la inscripción de la onda P negativa 4
- En TRNAV típica, la activación auricular es casi simultánea con el QRS debido a la conducción retrógrada rápida por la vía rápida nodal 1
Diagnóstico Diferencial según Localización de la Onda P
TRNAV vs TRAV
- La localización de la onda P tiene valor diagnóstico pero debe interpretarse considerando género y edad 5:
- TRNAV: P invisible (27%), pseudo R' en V1/S en II (57%), P visible (16%)
- TRAV: P visible en 100% de los casos 5
- La proporción de TRNAV con ondas P visibles es mayor en pacientes ancianos (29%) que en jóvenes (12%) 5
Algoritmo Diagnóstico
Evaluar regularidad del ritmo ventricular
- Regular: TRNAV, TRAV, taquicardia auricular
- Irregular: FA, flutter auricular con conducción variable, taquicardia auricular multifocal 1
Identificar ondas P y su relación con el QRS
Analizar morfología de la onda P
- P negativa en derivaciones inferiores: activación auricular retrógrada
- P positiva en V1 con P negativa en derivaciones inferiores: sugestivo de TRNAV 1
Manejo de Taquicardias con Ondas P Retrógradas
Tratamiento Agudo
- Primera línea: Maniobras vagales y/o adenosina IV (6-12 mg en bolo rápido) 1, 2
- Segunda línea (si hemodinámicamente estable): Diltiazem o verapamilo IV 1, 2
- Cardioversión sincronizada si hay inestabilidad hemodinámica 2
Tratamiento a Largo Plazo
Farmacológico:
Ablación por catéter:
Consideraciones Especiales
- La presencia de ondas P retrógradas visibles en TRNAV es más común en pacientes ancianos debido a un retraso en la conducción nodal retrógrada 5
- El bloqueo interauricular avanzado con activación retrógrada de la aurícula izquierda se asocia con mayor incidencia de taquiarritmias supraventriculares paroxísticas 6
- La taquicardia-bradicardia (síndrome de tachy-brady) puede presentar períodos de bradicardia sinusal alternando con taquicardias auriculares, flutter o fibrilación auricular 1
El manejo óptimo de pacientes con taquicardias que presentan ondas P retrógradas debe incluir la identificación precisa del mecanismo subyacente mediante ECG de 12 derivaciones, seguido de ablación por catéter como tratamiento definitivo para casos recurrentes y sintomáticos.