Are positive antinuclear antibody (ANA) results always indicative of a pathological condition?

Los anticuerpos antinucleares positivos no siempre son patológicos

Los anticuerpos antinucleares (ANA) positivos no siempre indican una condición patológica, ya que pueden encontrarse en individuos sanos, especialmente a títulos bajos, y su interpretación debe realizarse en el contexto clínico completo del paciente. 1, 2

Prevalencia de ANA en población sana

• Los ANA pueden estar presentes en aproximadamente el 13-20% de individuos sanos sin enfermedad autoinmune 3, 4
• La prevalencia de ANA en individuos sanos varía según el título:
  • 31,7% a dilución 1:40
  • 13,3% a dilución 1:80
  • 5,0% a dilución 1:160
  • 3% a dilución 1:320 5

Factores que ayudan a discriminar entre ANA positivos patológicos y no patológicos

1. Título del ANA

• Títulos más altos (≥1:160) tienen mayor asociación con enfermedades autoinmunes 3, 5
• Títulos bajos (1:40 o 1:80) son más frecuentes en individuos sanos 5
• Un título ≥1:80 se considera el punto de corte para los criterios de clasificación EULAR/ACR 2019 para lupus eritematoso sistémico (LES), pero tiene una especificidad relativamente baja (74,7%) 1, 2

2. Patrón de inmunofluorescencia

Los patrones tienen un valor discriminativo importante 3:

• Patrones altamente sugestivos de enfermedad autoinmune:

  • Patrón homogéneo nuclear
  • Patrón moteado grueso nuclear
  • Patrón centromérico nuclear

• Patrones que pueden verse en individuos sanos:

  • Patrón moteado fino nuclear (el más frecuente tanto en sanos como en enfermos, pero a títulos más bajos en sanos)
  • Patrón moteado fino denso nuclear (casi exclusivo de individuos sanos)

3. Anticuerpos específicos

• La presencia de anticuerpos específicos como anti-dsDNA, anti-Sm, anti-SSA/Ro, anti-SSB/La tiene mayor correlación con enfermedades autoinmunes 1, 2
• En un estudio, solo 1 de 118 individuos sanos ANA positivos presentó anticuerpos anti-ENA (anti-SSA/Ro), mientras que 52 de 138 pacientes con enfermedades reumáticas autoinmunes (37,7%) tenían estos anticuerpos 3

Recomendaciones para la interpretación de ANA positivos

1. Considerar el contexto clínico completo:

   • Los ANA deben solicitarse solo cuando existe sospecha clínica de enfermedad autoinmune (afectación inexplicada de dos o más sistemas orgánicos) 2
   • Un ANA positivo aislado sin síntomas sugestivos no justifica diagnóstico ni tratamiento de enfermedad autoinmune 1, 2

2. Evaluación escalonada:

   • Ante un ANA positivo, considerar pruebas más específicas como anti-dsDNA y anti-ENA 1, 2
   • La estrategia de doble cribado para anti-dsDNA (primero ensayo en fase sólida y luego confirmación con CLIFT) mejora la especificidad 1, 2

3. Seguimiento adecuado:

   • Individuos asintomáticos con ANA positivo aislado a título bajo no requieren monitorización rutinaria 2
   • Reevaluar si desarrollan síntomas sugestivos de enfermedad autoinmune 2
   • Los ANA no son útiles para monitorizar la actividad de la enfermedad una vez diagnosticada 1

Situaciones especiales

• En niños con ANA positivo, solo el 55% tienen un diagnóstico definitivo de enfermedad autoinmune 6
• En adultos mayores, la especificidad y el valor predictivo positivo de los ANA son menores que en pacientes jóvenes 7
• La presencia de ANA positivo en individuos sin enfermedad autoinmune se ha asociado con mayor riesgo de síndrome de Raynaud y neumopatías alveolares/perialveolares, pero menor riesgo de hepatitis C, trastornos por uso de tabaco, trastornos del estado de ánimo y abuso de sustancias 4

Conclusión

La interpretación de un ANA positivo debe realizarse considerando el título, el patrón, la presencia de anticuerpos específicos y, sobre todo, el contexto clínico del paciente. Un ANA positivo aislado, especialmente a títulos bajos, no es suficiente para establecer un diagnóstico de enfermedad autoinmune en ausencia de manifestaciones clínicas compatibles.