What are the indications for a non-contrast computed tomography (CT) scan in a patient with an acute ischemic stroke (AIS)?

Indicaciones para Tomografía Cerebral Simple en ACV Isquémico

La tomografía computarizada (TC) cerebral simple sin contraste es esencial en la evaluación inicial de pacientes con sospecha de accidente cerebrovascular isquémico para excluir hemorragia intracraneal y evaluar cambios isquémicos tempranos antes de iniciar cualquier terapia trombolítica o endovascular. 1

Indicaciones principales:

1. Evaluación inicial del paciente con ACV agudo

• Exclusión de hemorragia intracraneal (contraindicación absoluta para trombolisis) 1
• Identificación de otras posibles etiologías de los síntomas neurológicos 1
• Evaluación de signos tempranos de isquemia cerebral 1

2. Signos tempranos de isquemia a detectar

• Signo de la arteria cerebral media hiperdensa (indicativo de trombo o émbolo) 1
• Pérdida de diferenciación entre sustancia gris y blanca (especialmente en los márgenes laterales de la ínsula o núcleo lentiforme) 1
• Borramiento de surcos corticales 1
• Estimación del volumen de infarto temprano mediante escalas como ASPECTS 1

3. Evaluación para terapias específicas

• Antes de administración de trombolíticos intravenosos (rtPA) 1
• Antes de terapia endovascular 1
• Para determinar elegibilidad para tratamiento en ventana extendida 1

4. Seguimiento clínico

• Deterioro del estado neurológico para evaluar posible transformación hemorrágica 1
• Monitoreo de la evolución del infarto 1

Consideraciones importantes:

Ventajas de la TC simple

• Rápida adquisición (minutos) 1
• Alta disponibilidad en la mayoría de centros médicos 1
• Alta sensibilidad para detectar hemorragia aguda 2
• No requiere contraste (evita riesgos de reacciones alérgicas o nefropatía) 1

Limitaciones

• Sensibilidad limitada para detectar infartos agudos pequeños o en fosa posterior 1
• Menor sensibilidad para detectar isquemia temprana comparada con resonancia magnética (RM) 1

Algoritmo de imagen en ACV isquémico agudo:

1. TC cerebral simple: Primer estudio de imagen para todo paciente con sospecha de ACV 1

2. Estudios complementarios (si no retrasan el tratamiento trombolítico):

   • Angiografía por TC (ATC) para detectar oclusión de vaso grande 1
   • TC de perfusión para pacientes que se presentan después de 6 horas del inicio de síntomas 1

3. Consideraciones de tiempo:

   • La realización de TC simple no debe retrasar la administración de trombolíticos IV dentro de la ventana de 3-4.5 horas 1
   • La adición de ATC al protocolo no retrasa significativamente el tiempo puerta-aguja según estudios recientes 3

Puntos clave para recordar:

• La presencia de signos tempranos de isquemia que afectan más de un tercio del territorio de la arteria cerebral media se asocia con mayor riesgo de transformación hemorrágica tras trombolisis 1
• La hipodensidad franca en TC, particularmente si involucra más de un tercio del territorio de la ACM, es una fuerte contraindicación para el tratamiento trombolítico 1
• La RM con difusión es superior a la TC simple para detectar isquemia aguda, pero su menor disponibilidad y mayor tiempo de adquisición limitan su uso en la fase hiperaguda 1

La TC cerebral simple sigue siendo el pilar fundamental en la evaluación inicial del ACV isquémico agudo por su rapidez, disponibilidad y capacidad para excluir hemorragia, permitiendo tomar decisiones terapéuticas oportunas que impactan directamente en la morbimortalidad y calidad de vida del paciente.