What are the treatment options for a 67-year-old patient with Gleason 7 (4+3) prostate cancer, ISUP (International Society of Urological Pathology) grade 3?

Estadificación y Tratamiento del Cáncer de Próstata Gleason 7 (4+3), ISUP 3

Para un paciente de 67 años con cáncer de próstata Gleason 7 (4+3), ISUP 3, se debe realizar una estadificación completa que incluya resonancia magnética o tomografía computarizada pélvica y gammagrafía ósea, seguido de tratamiento radical con prostatectomía radical o radioterapia externa combinada con terapia hormonal de 4-6 meses. 1

Estadificación Recomendada

La estadificación adecuada para este paciente debe incluir:

1. Evaluación clínica:

   • Estadio clínico T mediante tacto rectal
   • Evaluación del estado general y comorbilidades

2. Estudios de imagen:

   • Resonancia magnética o tomografía computarizada pélvica: Indicada porque el patrón Gleason 4+3 (predominio de patrón 4) implica un riesgo >15% de afectación ganglionar 1
   • Gammagrafía ósea: Indicada porque el Gleason >4+3 requiere descartar metástasis óseas 1

3. Clasificación de riesgo:

   • Este paciente presenta cáncer de próstata de riesgo intermedio desfavorable (Gleason 7 con patrón 4+3, ISUP 3) 1

Opciones de Tratamiento

1. Prostatectomía Radical

• Indicada para pacientes con expectativa de vida >10 años 1
• Debe incluir linfadenectomía pélvica extendida debido al riesgo de afectación ganglionar 1
• Considerar preservación nerviosa solo si hay bajo riesgo de enfermedad extracapsular 1

2. Radioterapia Externa

• Opción preferida: Radioterapia de intensidad modulada (IMRT/VMAT) con guía por imagen (IGRT)
• Dosis: 76-78 Gy o hipofraccionamiento moderado (60 Gy/20 fracciones en 4 semanas o 70 Gy/28 fracciones en 6 semanas)
• Combinada con terapia hormonal (ADT) de corta duración (4-6 meses) 1
• Considerar refuerzo focal a la lesión dominante intraprostática definida por RM 1

3. Braquiterapia

• La braquiterapia de baja tasa como refuerzo combinada con IMRT/VMAT más IGRT es una opción para pacientes con buena función urinaria 1
• Combinada con terapia hormonal de corta duración (4-6 meses) 1

Factores a Considerar en la Decisión Terapéutica

1. Edad y expectativa de vida:

   • A los 67 años, la expectativa de vida es aproximadamente de 15-20 años en ausencia de comorbilidades significativas 1
   • Si tiene comorbilidades que reducen su expectativa de vida a menos de 10 años, considerar vigilancia activa 1

2. Agresividad del tumor:

   • Gleason 7 (4+3) es más agresivo que 3+4 1
   • ISUP 3 corresponde a un riesgo intermedio desfavorable 1
   • Los pacientes con Gleason 7 tratados con radioterapia tienen peores resultados que aquellos con Gleason 5-6 2

3. Efectos secundarios:

   • Prostatectomía: Mayor riesgo de disfunción eréctil (75%) e incontinencia urinaria (12-25%) 3
   • Radioterapia externa: Disfunción eréctil (60%), incontinencia (5%), cistitis y proctitis por radiación 3
   • Braquiterapia: Menor disfunción eréctil que la radioterapia externa 3

Algoritmo de Decisión

1. Si expectativa de vida >10 años y buen estado funcional:

   • Primera opción: Prostatectomía radical con linfadenectomía pélvica extendida
   • Segunda opción: Radioterapia externa (IMRT/VMAT) con terapia hormonal por 4-6 meses

2. Si expectativa de vida >10 años con comorbilidades moderadas:

   • Primera opción: Radioterapia externa con terapia hormonal por 4-6 meses
   • Considerar braquiterapia como refuerzo si la función urinaria es buena

3. Si expectativa de vida <10 años:

   • Considerar observación o vigilancia activa 1

Seguimiento Post-tratamiento

• Monitorización periódica del PSA
• Después de prostatectomía radical: PSA debe ser indetectable (<0.1 ng/mL) al primer mes 1
• Considerar radioterapia de rescate en caso de fallo bioquímico post-prostatectomía 1

Consideraciones Especiales

• El cáncer de próstata Gleason 7 (4+3) tiene peor pronóstico que el Gleason 7 (3+4) 1
• Estudios recientes sugieren que la radioterapia con escalada de dosis extrema más terapia hormonal podría ofrecer mejor control sistémico que la prostatectomía radical en tumores de alto grado 4
• La terapia hormonal sola no es recomendada como tratamiento primario para cáncer de próstata localizado 1

La elección final del tratamiento debe considerar las preferencias del paciente después de una discusión detallada sobre los riesgos y beneficios de cada opción terapéutica.