Linfoma de Hodgkin: Fisiopatología, Diagnóstico, Signos, Síntomas y Tratamiento
El linfoma de Hodgkin es una neoplasia maligna de células B con alta tasa de curación (>80%) mediante quimioterapia combinada y/o radioterapia, cuyo tratamiento se determina según el subtipo histológico, estadio y factores de riesgo.
Fisiopatología
El linfoma de Hodgkin (LH) es una neoplasia maligna poco común que afecta a los ganglios linfáticos y al sistema linfático. Se caracteriza por:
- Presencia de células malignas (células de Reed-Sternberg o células L&H) que representan solo el 0,1-1% de la población celular total 1
- Microambiente tumoral único con predominio de células inflamatorias (linfocitos, histiocitos, eosinófilos, células plasmáticas, fibroblastos) 1, 2
- Origen en células B del centro germinal
Según la clasificación de la OMS, se distinguen dos subtipos principales:
Linfoma de Hodgkin predominante en linfocitos (LHPL) (5% de los casos):
- Células L&H con inmunofenotipo CD15-/CD30-/CD20+ 1
- Curso más indolente pero con tendencia a recurrencias
Linfoma de Hodgkin clásico (LHc) (95% de los casos):
- Células de Reed-Sternberg con inmunofenotipo CD15+/CD30+/CD20- 1
- Subtipos:
- Rico en linfocitos
- Esclerosis nodular
- Celularidad mixta
- Depleción linfocítica
- No clasificable
Signos y Síntomas
Linfadenopatía indolora: Más del 60% de los pacientes presentan ganglios linfáticos cervicales agrandados como manifestación inicial 1, 3
Síntomas B (presentes en 25-30% de los casos, más frecuentes en enfermedad avanzada) 3:
- Fiebre (>38°C)
- Sudoración nocturna profusa
- Pérdida de peso inexplicable (>10% del peso corporal en 6 meses)
Otros síntomas:
- Prurito (más común en LH que en linfoma no Hodgkin) 3
- Síntomas relacionados con compresión de estructuras adyacentes (tos, disnea por masa mediastínica)
- Dolor en ganglios linfáticos después de consumo de alcohol (poco frecuente pero característico)
Diagnóstico
Biopsia excisional de ganglio linfático: Estándar de oro para el diagnóstico 3
- Las biopsias con aguja gruesa solo se recomiendan si la biopsia excisional no es posible
- Las aspiraciones con aguja fina son inadecuadas para el diagnóstico
Estudios de imagen:
Pruebas de laboratorio:
- Hemograma completo
- Velocidad de sedimentación globular (VSG)
- Proteína C reactiva
- Enzimas hepáticas
- Lactato deshidrogenasa (LDH)
- Albúmina
- Pruebas de hepatitis B, C y VIH 3
Biopsia de médula ósea: Recomendada si no se dispone de PET/TC o en subtipos específicos 3
Estadificación y Evaluación de Riesgo
La estadificación se basa en el sistema de Ann Arbor con la modificación de Cotswolds 1:
- Estadio I: Afectación de una única región ganglionar o un único sitio extralinfático
- Estadio II: Afectación de dos o más regiones ganglionares en el mismo lado del diafragma
- Estadio III: Afectación de regiones ganglionares a ambos lados del diafragma
- Estadio IV: Afectación diseminada de uno o más órganos extralinfáticos
Grupos de riesgo:
- Estadio temprano favorable: Estadios I-II sin factores de riesgo
- Estadio temprano desfavorable: Estadios I-II con factores de riesgo (masa mediastínica grande, enfermedad extranodal, VSG elevada, ≥3 áreas ganglionares afectadas)
- Estadio avanzado: Estadios III-IV y IIB con masa mediastínica grande o afectación extranodal 1
Tratamiento
El tratamiento varía según el subtipo histológico, estadio y factores de riesgo:
1. Linfoma de Hodgkin Predominante en Linfocitos (LHPL)
2. Linfoma de Hodgkin Clásico (LHc)
Estadio Temprano Favorable
- Tratamiento estándar: 2 ciclos de ABVD (doxorrubicina/bleomicina/vinblastina/dacarbazina) seguidos de radioterapia de campo involucrado (30 Gy) 1, 4
Estadio Temprano Desfavorable
- Tratamiento estándar: 4 ciclos de ABVD seguidos de radioterapia de campo involucrado (30 Gy) 1
- Control tumoral y supervivencia global >85-90% a los 5 años
Estadio Avanzado
- Pacientes <60 años: 8 ciclos de BEACOPP escalado (considerado estándar por el Grupo Alemán de Estudio del Linfoma de Hodgkin) 1
- Pacientes ≥60 años: 6-8 ciclos de ABVD (debido a mayor toxicidad del BEACOPP) 1
- Radioterapia adicional para masas tumorales iniciales o enfermedad residual >2,5 cm después de quimioterapia, especialmente si son PET positivas 1
3. Tratamiento de Recaídas
- Pacientes jóvenes con recaída tras tratamiento combinado: Quimioterapia de alta dosis (HDCT) y trasplante autólogo de células madre 1
- Regímenes de rescate: DHAP, ESHAP, ICE, MiniBEAM o combinaciones con gemcitabina 1
- Nuevas terapias:
- Brentuximab vedotin: Aprobado para LH recidivante/refractario tras trasplante autólogo, como consolidación post-trasplante en pacientes de alto riesgo, y para pacientes no elegibles para trasplante o quimioterapia multiagente 5
- Inhibidores de punto de control inmunitario (nivolumab, pembrolizumab): Aprobados para LH recidivante/refractario tras trasplante autólogo y fallo de brentuximab vedotin 6, 5
Evaluación de Respuesta y Seguimiento
- La evaluación de respuesta se realiza mediante PET/TC utilizando los criterios de Deauville (escala de 5 puntos) 1
- El seguimiento a largo plazo es esencial debido a los posibles efectos tardíos del tratamiento (segundas neoplasias, toxicidad cardíaca) 1, 3
Consideraciones Especiales
- Los efectos a largo plazo del tratamiento son una consideración importante, especialmente en pacientes jóvenes 1
- Las nuevas terapias están permitiendo reducir la intensidad del tratamiento para disminuir la toxicidad sin comprometer la eficacia 7
- La incorporación de brentuximab vedotin y los inhibidores de punto de control inmunitario está cambiando el panorama terapéutico, con potencial para mejorar las tasas de supervivencia y curación 5