Uso de benzodiacepinas en delirium hiperactivo con olanzapina
No se recomienda el uso de benzodiacepinas como el clonazepam en pacientes con delirium hiperactivo que ya reciben olanzapina debido al riesgo significativo de sobresedación y depresión respiratoria. 1
Riesgos de la combinación
La combinación de benzodiacepinas con olanzapina presenta riesgos importantes:
- Se han reportado fatalidades con el uso concurrente de benzodiacepinas con dosis altas de olanzapina 1
- Existe riesgo de sobresedación y depresión cardiorrespiratoria 1
- La FDA advierte específicamente contra la administración concomitante de olanzapina y benzodiacepinas parenterales 2
- La combinación puede aumentar el riesgo de caídas, especialmente en pacientes ancianos 1
Manejo recomendado del delirium hiperactivo
Primera línea: Medidas no farmacológicas
- Identificar y tratar las causas subyacentes del delirium
- Asegurar iluminación adecuada
- Mantener cuidadores consistentes
- Proporcionar rutinas diarias estructuradas
- Garantizar una higiene de sueño adecuada
Tratamiento farmacológico
Antipsicóticos de segunda generación (ya iniciados):
- Olanzapina: 2,5-5 mg vía oral o subcutánea según necesidad
- Si se requiere dosificación programada, comenzar con 2,5-5 mg diarios (generalmente a la hora de acostarse) 1
- Reducir la dosis en pacientes ancianos y con insuficiencia hepática
Para crisis de agitación severa cuando la olanzapina es insuficiente:
- Considerar ajuste de dosis de olanzapina antes de agregar otro medicamento
- En casos excepcionales de agitación extrema que represente un riesgo inmediato, se puede considerar lorazepam a dosis muy bajas (0,25-0,5 mg) con monitoreo estricto 1
Alternativas a considerar si la olanzapina no es efectiva:
- Quetiapina: 25 mg (liberación inmediata) vía oral según necesidad
- Aripiprazol: 5 mg vía oral o intramuscular según necesidad 1
Precauciones específicas
- Las benzodiacepinas están indicadas como monoterapia principalmente para el síndrome de abstinencia alcohólica o de benzodiacepinas 1
- Los antipsicóticos y benzodiacepinas pueden empeorar el delirium por sí mismos 1
- En pacientes ancianos, usar dosis más bajas (25-50% de las dosis para adultos) y titular lentamente 3
- Monitorizar estrechamente la función respiratoria, presión arterial y nivel de sedación si se usa la combinación en situaciones extremas 2
Situaciones especiales
- Si el paciente presenta síndrome de abstinencia alcohólica o de benzodiacepinas, las benzodiacepinas son el tratamiento de primera línea, pero se debe evitar la olanzapina o usar dosis muy bajas 1
- En pacientes con insuficiencia pulmonar severa, enfermedad hepática grave o miastenia gravis, las benzodiacepinas están contraindicadas 1
El uso de medicamentos para el manejo del delirium debe limitarse a pacientes con síntomas angustiantes (como alteraciones perceptuales) o cuando existen preocupaciones de seguridad. Los medicamentos deben usarse en la dosis efectiva más baja y por el período de tiempo más corto posible 1.