What is the approach to managing respiratory insufficiency in an emergency setting with a focus on airway management?

Abordaje y Manejo de Insuficiencia Respiratoria en Guardia de Emergencias con Manejo de Vía Aérea

El manejo de la insuficiencia respiratoria en emergencias requiere un abordaje sistemático con prioridad en la evaluación rápida y el aseguramiento de la vía aérea, utilizando videolaringoscopía como primera opción y siguiendo un algoritmo estructurado de rescate en caso de dificultad.

Evaluación Inicial y Preparación

Posicionamiento del Paciente

• Colocar al paciente en posición de rampa (elevación de cabeza y hombros) para maximizar la permeabilidad de la vía aérea 1
• Evitar la hiperextensión excesiva del cuello que podría comprometer la vía aérea 1
• En caso de sospecha de lesión espinal, mantener alineación neutra con estabilización manual 1

Preoxigenación

• Aplicar preoxigenación adecuada con mascarilla facial ajustada y circuito capaz de proporcionar CPAP (5-10 cmH₂O) 1
• Utilizar oxígeno nasal durante todo el procedimiento (5 L/min mientras está despierto, aumentando a 15 L/min al perder la conciencia) 1
• Si está disponible, considerar oxígeno nasal de alto flujo (HFNO) a 30-70 L/min 1

Preparación del Equipo y Personal

• Designar roles claros: intubador, asistente, administrador de medicación y líder del equipo 1
• Utilizar listas de verificación para mejorar la fiabilidad y permitir que los miembros del equipo expresen preocupaciones 1
• Preparar carro de vía aérea estandarizado que incluya:
  • Laringoscopios primarios y de respaldo (preferentemente videolaringoscopio)
  • Tubos endotraqueales de varios tamaños
  • Bougie/estilete
  • Dispositivo supraglótico de segunda generación (SGA)
  • Equipo para acceso quirúrgico de emergencia (técnica escalpelo-bougie-tubo) 1, 2

Predicción de Vía Aérea Difícil

• Utilizar la escala MACOCHA para predecir intubación difícil 2, 1:
  • M: Clasificación de Mallampati
  • A: Apnea obstructiva del sueño
  • C: Movilidad cervical reducida
  • O: Apertura bucal limitada
  • C: Coma
  • H: Hipoxemia severa
  • A: Operador no anestesiólogo

Procedimiento de Intubación

Técnica de Primera Línea

• Realizar inducción de secuencia rápida modificada (ISR) con sedante y bloqueante neuromuscular apropiados 1
• Utilizar videolaringoscopía para el primer intento cuando esté disponible y el operador sea competente 1, 2
• Limitar los intentos de laringoscopía a un máximo de tres, con cambios en el enfoque entre intentos 1
• Confirmar la intubación traqueal con capnografía de forma continua 2, 1

Manejo de Dificultad o Fallo

1. Si la intubación es difícil pero la oxigenación es posible:

   • Declarar la dificultad al equipo 1
   • Considerar ventilación con mascarilla facial con técnica de dos personas y agarre VE 2
   • Insertar un dispositivo supraglótico de segunda generación (SGA) y confirmar ventilación con capnografía 1, 2
   • Solicitar ayuda experta tempranamente 2

2. Si no se puede intubar ni oxigenar ("no intubación, no oxigenación"):

   • Proceder inmediatamente a cricotiroidotomía de emergencia 3
   • Utilizar la técnica de escalpelo-bougie-tubo con una incisión vertical a través de la membrana cricotiroidea 1, 2

Cuidados Post-Intubación

• Inflar el manguito a una presión de 20-30 cmH₂O inmediatamente después de la intubación 2, 1
• Iniciar ventilación mecánica solo después de inflar el manguito y asegurar que no hay fugas 1
• Verificar la posición del tubo observando la expansión bilateral del tórax 2
• Registrar la profundidad de inserción del tubo de manera prominente 1
• Documentar cualquier dificultad encontrada para referencia futura 1

Consideraciones Especiales

Pacientes con Traqueostomía

• Utilizar algoritmos específicos para pacientes con traqueostomía o laringuectomía 2
• En pacientes con traqueostomía y vía aérea superior potencialmente permeable, seguir el "algoritmo verde" 2
• En pacientes con laringuectomía (sin continuidad entre vía aérea superior y pulmones), seguir el "algoritmo rojo" 2

Pacientes con Asma Severa

• Considerar preoxigenación con BIPAP en pacientes con estatus asmático 4
• La ketamina puede ser preferible como agente de inducción en pacientes asmáticos 4

Errores Comunes a Evitar

• Retrasar la solicitud de ayuda experta 1
• Realizar múltiples intentos de laringoscopía sin cambiar el enfoque 1
• No reconocer una ventilación fallida 1
• Retrasar la transición a acceso quirúrgico de emergencia 1
• Preoxigenación inadecuada 1
• Fijación en una tarea durante intentos fallidos 1

Algoritmo de Acción Rápida

1. Evaluación inicial (30 segundos):

   • Posicionar al paciente en rampa
   • Iniciar preoxigenación con CPAP y oxígeno nasal
   • Evaluar predictores de vía aérea difícil (MACOCHA)

2. Preparación (1 minuto):

   • Asignar roles al equipo
   • Preparar equipo necesario
   • Verificar funcionamiento de aspiración

3. Intubación primaria:

   • Inducción de secuencia rápida modificada
   • Videolaringoscopía como primera opción
   • Máximo 3 intentos, cambiando técnica entre ellos

4. Si falla la intubación pero se mantiene oxigenación:

   • Dispositivo supraglótico de segunda generación
   • Solicitar ayuda experta
   • Considerar despertar al paciente si es apropiado

5. Si falla la oxigenación ("no intubación, no oxigenación"):

   • Proceder inmediatamente a cricotiroidotomía
   • Técnica escalpelo-bougie-tubo

6. Post-intubación:

   • Confirmar con capnografía
   • Asegurar tubo y registrar profundidad
   • Iniciar ventilación mecánica apropiada

Este abordaje sistemático maximiza las probabilidades de éxito en el manejo de la vía aérea en situaciones de emergencia, priorizando siempre la oxigenación del paciente sobre la intubación inmediata cuando no es necesaria para mantener la oxigenación adecuada.