Manejo de los Nódulos de Heberden y Bouchard
El tratamiento de los nódulos de Heberden y Bouchard debe centrarse en el control del dolor con antiinflamatorios tópicos como primera línea, evitando la inmovilización completa de las articulaciones afectadas, y considerando terapias complementarias como la terapia láser de bajo nivel para casos refractarios.
Definición y Características Clínicas
Los nódulos de Heberden y Bouchard son manifestaciones clínicas características de la osteoartritis de manos (OAM):
- Nódulos de Heberden: Protuberancias firmes/duras posterolaterales en las articulaciones interfalángicas distales (IFD) 1
- Nódulos de Bouchard: Protuberancias similares en las articulaciones interfalángicas proximales (IFP) 1
Estos nódulos representan cambios estructurales subyacentes de la osteoartritis, especialmente osteofitos (OR = 5.15, IC 95% 4.37-6.08) 1. Son marcadores clínicos importantes para el diagnóstico de OAM, particularmente cuando se utilizan en combinación con otras características.
Evaluación Clínica
La evaluación debe incluir:
- Valoración del dolor mediante escala visual analógica
- Medición del tamaño articular (perímetro en mm)
- Evaluación del rango de movimiento (extensión/flexión)
- Radiografías simples para evaluación morfológica (estándar de oro) 1
Las radiografías muestran:
- Estrechamiento del espacio articular
- Osteofitos
- Esclerosis del hueso subcondral
- Quistes subcondrales
- En casos de OA erosiva, erosiones subcondrales 1
Tratamiento
1. Manejo del Dolor
- Primera línea: AINE tópicos, particularmente gel de diclofenaco 2
- Segunda línea: Analgésicos orales por corta duración si es necesario 2
- Precaución: Las inyecciones intraarticulares de glucocorticoides solo deben considerarse si hay un componente inflamatorio significativo 2
2. Terapias Físicas y Rehabilitación
- Evitar la inmovilización completa ya que puede conducir a rigidez articular 2
- Evaluación y seguimiento cuidadoso de la función utilizando medidas de resultado validadas 1
- Intervención temprana con férulas apropiadas para prevenir contracturas 2
3. Terapias Complementarias
- Terapia láser de bajo nivel (LLLT): Ha demostrado reducir significativamente el dolor y el tamaño articular, y aumentar el rango de movimiento después de 5-7 sesiones (p<0.001) 3. Los efectos persisten hasta 8 semanas después del tratamiento.
4. Tratamiento Farmacológico Oral
- Condroitín sulfato: 800 mg/día por vía oral puede mejorar algunos aspectos de la OA erosiva de manos cuando se combina con naproxeno, mostrando menor empeoramiento en las puntuaciones de erosión, nódulos de Heberden y Bouchard, y el índice funcional de Dreiser en comparación con naproxeno solo 4
Consideraciones Especiales
Osteoartritis Erosiva
- Forma más agresiva que afecta las articulaciones interfalángicas
- Presenta inicio abrupto, dolor marcado y deterioro funcional
- Síntomas y signos inflamatorios (rigidez, inflamación de tejidos blandos, eritema, parestesias)
- Niveles de PCR ligeramente elevados
- Peor pronóstico que la OA interfalángica no erosiva 1
Impacto en las Uñas
Los nódulos de Heberden pueden afectar la matriz ungueal causando cambios en las uñas, particularmente cuando los nódulos se inflaman, se vuelven quísticos o crecen distalmente desde la articulación 5. Estos cambios pueden regresar espontáneamente, después del tratamiento antiinflamatorio o permanecer.
Algoritmo de Tratamiento
Evaluación inicial:
- Confirmar diagnóstico clínico y radiológico
- Evaluar intensidad del dolor y limitación funcional
Tratamiento escalonado:
- Paso 1: AINE tópicos + modificaciones de actividad
- Paso 2: Añadir analgésicos orales de corta duración si persiste el dolor
- Paso 3: Considerar terapia láser de bajo nivel (5-7 sesiones)
- Paso 4: Valorar condroitín sulfato oral (800 mg/día) para casos persistentes
Seguimiento:
- Evaluación cada 3-6 meses
- Monitorizar función, dolor y progresión radiológica
Puntos Clave y Advertencias
- El deterioro funcional en la OA de manos puede ser tan grave como en la artritis reumatoide 1
- Evitar la inmovilización completa de las articulaciones afectadas
- Las radiografías simples siguen siendo el estándar de oro para la evaluación morfológica de la OA de manos 1
- Los análisis de sangre no son necesarios para el diagnóstico de OA de manos, pero pueden ser necesarios para excluir enfermedades coexistentes 1