What are the treatment options for fibromyalgia?

Fibromialgia y sus Puntos Dolorosos (Puntos Gatillo)

El tratamiento de la fibromialgia debe centrarse en un enfoque combinado de terapias no farmacológicas como ejercicio aeróbico y de fortalecimiento, junto con terapias farmacológicas como pregabalina, duloxetina o amitriptilina en dosis bajas, según las recomendaciones de EULAR. 1, 2

Características de los Puntos Dolorosos en Fibromialgia

La fibromialgia se caracteriza por la presencia de puntos dolorosos específicos que son fundamentales para su diagnóstico:

• El Colegio Americano de Reumatología recomienda que al menos 11 de los 18 puntos dolorosos sean positivos para un diagnóstico clásico de fibromialgia 2
• Estos puntos se consideran positivos cuando la presión digital (aproximadamente 4 kg) causa dolor, no solo sensibilidad 2
• Los 18 puntos dolorosos están distribuidos simétricamente en el cuerpo, incluyendo:
  • Región occipital
  • Columna cervical
  • Trapecio
  • Supraespinoso
  • Segunda costilla
  • Epicóndilo lateral
  • Región glútea
  • Trocánter mayor
  • Rodilla 2

Tratamiento No Farmacológico

Las guías EULAR recomiendan como primera línea de tratamiento:

• Ejercicio aeróbico y de fortalecimiento (recomendación fuerte, nivel de evidencia Ia) 1

  • Comenzar con baja intensidad y aumentar gradualmente
  • 2-3 sesiones por semana, con duración de 10-30 minutos 2

• Terapias cognitivo-conductuales (recomendación débil, nivel de evidencia Ia) 1

  • Ayudan a identificar y cambiar patrones de pensamiento
  • Típicamente 8-12 sesiones semanales 2

• Terapias multicomponente (recomendación débil, nivel de evidencia Ia) 1

  • Combinan diferentes modalidades terapéuticas

• Terapias físicas específicas 1, 2

  • Acupuntura (recomendación débil, nivel de evidencia Ia)
  • Hidroterapia (recomendación débil, nivel de evidencia Ia)
    • Sesiones de 30-60 minutos, 2-3 veces por semana en piscina climatizada

• Terapias de movimiento meditativo 1, 2

  • Qigong, yoga, tai chi (recomendación débil, nivel de evidencia Ia)
  • 2-3 sesiones semanales, 30-60 minutos por sesión

• Reducción del estrés basada en mindfulness 1, 2

  • Programas de 8-10 semanas con sesiones semanales de 2-3 horas
  • Práctica diaria en casa de 30-45 minutos

Tratamiento Farmacológico

Las guías EULAR recomiendan:

• Amitriptilina en dosis bajas (recomendación débil, nivel de evidencia Ia) 1

  • 10-25 mg al acostarse
  • Útil para dolor y trastornos del sueño 2

• Duloxetina o milnacipran (recomendación débil, nivel de evidencia Ia) 1

  • Duloxetina: 60-120 mg/día
  • Milnacipran: 100-200 mg/día
  • Especialmente beneficiosos cuando la depresión es comórbida 2, 3

• Tramadol (recomendación débil, nivel de evidencia Ib) 1

  • 50-100 mg cada 4-6 horas según necesidad
  • Debe evaluarse cuidadosamente debido al riesgo de dependencia 2

• Pregabalina (recomendación débil, nivel de evidencia Ia) 1

  • 150-450 mg/día
  • Aprobada por la FDA para fibromialgia 2, 4

• Ciclobenzaprina (recomendación débil, nivel de evidencia Ia) 1

  • 5-10 mg al acostarse
  • Recomendada para dolor y alteraciones del sueño 2

Consideraciones Especiales

• Embarazo: Enfocarse exclusivamente en enfoques no farmacológicos 2
• Pacientes ancianos: Usar dosis iniciales más bajas de medicamentos y titular lentamente 2
• Comorbilidad con artritis inflamatoria: Continuar los tratamientos modificadores de la enfermedad para la condición inflamatoria mientras se abordan los síntomas de fibromialgia por separado 2

Algoritmo de Tratamiento

1. Evaluación inicial:

   • Confirmar diagnóstico (≥11 de 18 puntos dolorosos)
   • Identificar síntomas predominantes (dolor, fatiga, alteraciones del sueño, depresión)

2. Primera línea:

   • Iniciar ejercicio aeróbico y de fortalecimiento adaptado a la capacidad del paciente
   • Educación sobre la enfermedad y técnicas de autogestión

3. Si respuesta insuficiente, añadir:

   • Terapia cognitivo-conductual o mindfulness
   • Considerar hidroterapia o acupuntura

4. Tratamiento farmacológico según síntomas predominantes:

   • Dolor y alteraciones del sueño: Amitriptilina (10-25 mg) o pregabalina (150-450 mg/día)
   • Dolor y depresión/ansiedad: Duloxetina (60-120 mg/día)
   • Fatiga predominante: Duloxetina o milnacipran

5. Reevaluación cada 4-8 semanas:

   • Una reducción del 30% en los síntomas se considera clínicamente significativa 2
   • Si respuesta insuficiente, considerar terapia multicomponente

Es importante destacar que el tamaño del efecto para muchos tratamientos es relativamente modesto 1, por lo que establecer expectativas realistas es fundamental para el éxito del tratamiento.