Uso de Ácido Fólico en Pacientes con Artritis Tratados con Metotrexato
El ácido fólico se administra a pacientes con artritis que toman metotrexato para reducir significativamente los efectos adversos del medicamento, disminuyendo la toxicidad hepática (reducción del 76.9%), los efectos gastrointestinales (reducción del 26%) y la probabilidad de abandono del tratamiento (reducción del 60.8%), sin comprometer su eficacia terapéutica. 1, 2
Mecanismo y Justificación
El metotrexato es un fármaco antirreumático modificador de la enfermedad (FARME) de primera línea para la artritis reumatoide que actúa como antagonista del ácido fólico. Esta interferencia con el metabolismo del folato es responsable tanto de sus efectos terapéuticos como de muchos de sus efectos secundarios. La suplementación con ácido fólico ayuda a:
- Prevenir la deficiencia de folato causada por el metotrexato 3
- Reducir efectos adversos manteniendo la eficacia terapéutica 1
- Prevenir la hiperhomocisteinemia, un factor de riesgo cardiovascular 3
Dosificación Recomendada
Según la Academia Americana de Dermatología y el Colegio Americano de Reumatología:
- Se recomienda un mínimo de 5 mg de ácido fólico por semana 1
- La administración debe ser diaria, excepto el día que se toma metotrexato 1
- En pacientes con dosis altas de metotrexato o con efectos secundarios persistentes, se puede aumentar hasta 5 mg diarios 1
- El ácido fólico es preferible al ácido folínico para la suplementación rutinaria por su menor costo y eficacia similar 1
Beneficios Clínicos Demostrados
La suplementación con ácido fólico en pacientes con artritis tratados con metotrexato proporciona múltiples beneficios:
- Reducción de efectos gastrointestinales: Disminución del 26% en el riesgo relativo de náuseas, vómitos y dolor abdominal 2
- Protección hepática: Reducción del 76.9% en el riesgo de elevación de transaminasas (OR 0.17; 95% CI 0.09 a 0.32) 1, 2
- Prevención de mielosupresión: Uno de los efectos adversos más graves del metotrexato 1
- Menor abandono del tratamiento: Reducción del 60.8% en la discontinuación del metotrexato por cualquier causa 2
- Tendencia a reducir estomatitis: Aunque no alcanza significación estadística en todos los estudios 2
Consideraciones Importantes
- Mantenimiento de la eficacia: La suplementación con ácido fólico no afecta la eficacia del metotrexato siempre que no se tome el mismo día 1
- Dosis óptima: Estudios comparativos entre 5 mg/semana y dosis más altas (27.5-30 mg/semana) no muestran diferencias significativas en la tolerabilidad 3, 4
- Niveles bajos de folato: Los pacientes con niveles iniciales bajos-normales de folato plasmático y eritrocitario tienen mayor riesgo de toxicidad con metotrexato 5
Manejo de Efectos Secundarios Persistentes
Si los efectos secundarios persisten a pesar de la suplementación con ácido fólico:
- Considerar dividir la dosis de metotrexato durante 24 horas 1
- Aumentar la dosis de ácido fólico antes de considerar cambiar a otros FARME 1
- Valorar cambiar a metotrexato subcutáneo si la vía oral no es tolerada 1
Errores Comunes a Evitar
- Subdosificación de ácido fólico: Dosis inferiores a 5 mg semanales pueden no proporcionar protección adecuada 1
- Discontinuación prematura del metotrexato: No suspender el metotrexato por efectos secundarios sin optimizar primero la dosis de ácido fólico 1
- Administración simultánea: Evitar tomar ácido fólico el mismo día que el metotrexato para no interferir con su eficacia 1
- Monitorización inadecuada: Es esencial realizar hemograma completo, pruebas de función hepática y renal cada 1-1.5 meses al iniciar el tratamiento o aumentar la dosis, y cada 1-3 meses posteriormente 1