What is the recommended initial treatment for focal seizures secondary to an ischemic stroke in the temporal area?

Manejo de Convulsiones Focales Secundarias a ACV Isquémico en Área Temporal

El tratamiento inicial recomendado para convulsiones focales secundarias a un ACV isquémico en área temporal debe ser lorazepam intravenoso para crisis no autolimitadas, mientras que una crisis única autolimitada no requiere tratamiento anticonvulsivante a largo plazo 1, 2.

Evaluación Inicial

• Evaluar si la crisis es autolimitada o persistente:

  • Crisis persistente: requiere intervención inmediata
  • Crisis autolimitada: monitorización sin tratamiento a largo plazo

• Monitorizar signos vitales y estado neurológico para detectar recurrencia de actividad convulsiva 1, 2

• Considerar EEG en pacientes con:

  • Nivel de conciencia disminuido sin explicación clara
  • Sospecha de actividad convulsiva subclínica 1

Algoritmo de Tratamiento

Para Crisis Aguda No Autolimitada:

1. Administrar lorazepam IV como medicamento de primera línea 1, 2

   • Dosis: 0.1 mg/kg (máximo 4 mg)
   • Velocidad: administrar lentamente

2. Monitorizar respuesta y considerar una segunda dosis si no hay mejoría en 5-10 minutos

Para Crisis Única Autolimitada:

1. No iniciar tratamiento anticonvulsivante a largo plazo 1, 2
2. Mantener monitorización de signos vitales y estado neurológico 1
3. Realizar evaluación para identificar factores precipitantes (infecciones, alteraciones metabólicas) 2

Para Crisis Recurrentes:

1. Iniciar tratamiento anticonvulsivante de mantenimiento
   • Levetiracetam es una opción preferida por:
     • Menor interacción medicamentosa 3
     • Eficacia demostrada en epilepsia focal 4, 5
     • Perfil de seguridad favorable en pacientes con enfermedad cerebrovascular 3
   • Dosis inicial: 500 mg dos veces al día, ajustando según respuesta 5

Consideraciones Importantes

• NO se recomienda el uso profiláctico de anticonvulsivantes en pacientes con ACV isquémico sin crisis 1, 2

  • Existe evidencia de posibles efectos negativos en la recuperación neurológica 1

• Las crisis que ocurren al inicio o dentro de las primeras 24 horas después de un ACV isquémico se consideran "inmediatas" y tienen un manejo diferente a la epilepsia post-ACV establecida 1, 2

• Para epilepsia post-ACV establecida (crisis recurrentes después de 4 semanas), el tratamiento debe seguir las recomendaciones para crisis epilépticas en otras condiciones neurológicas 1, 2

• En combinaciones de anticonvulsivantes para casos refractarios, levetiracetam puede combinarse favorablemente con bloqueadores de canales de sodio como lacosamida o lamotrigina 6

Pitfalls y Precauciones

• Evitar el uso profiláctico de anticonvulsivantes, ya que puede interferir con la recuperación neurológica 1

• No aumentar la dosis de levetiracetam por encima de 3500 mg/día, ya que puede inducir un aumento paradójico en la frecuencia de crisis y efectos secundarios psíquicos 4

• Monitorizar efectos adversos comunes de levetiracetam como somnolencia y agresividad 4, 3

• Considerar que la mayoría de los pacientes responden a dosis bajas de anticonvulsivantes; el 80-85% de los pacientes que logran remisión lo hacen con el nivel de dosis más bajo 5

• Estar atento a las interacciones medicamentosas, especialmente si el paciente recibe otros fármacos para el manejo del ACV