Secuencia de Intubación Rápida (RSI)
La secuencia de intubación rápida (RSI) es una estrategia de manejo de vía aérea que consiste en la administración de un agente sedante-hipnótico y un bloqueante neuromuscular de acción rápida en rápida sucesión, seguida de la colocación inmediata de un tubo endotraqueal, con el objetivo de reducir el riesgo de aspiración y optimizar las condiciones de intubación. 1
Definición y Objetivos
La RSI está indicada para:
- Reducir el riesgo de aspiración en pacientes con riesgo elevado (estómago lleno, íleo, obstrucción intestinal, reflujo gastroesofágico, presión intraabdominal aumentada)
- Optimizar las condiciones de intubación para reducir la incidencia de vía aérea difícil o fallida
- Prevenir la colocación esofágica del tubo
- Minimizar complicaciones durante el procedimiento 1, 2
Componentes Principales de la RSI
1. Preoxigenación
- Administrar oxígeno a alto flujo durante 3-5 minutos antes de la RSI
- En pacientes con hipoxemia severa, considerar ventilación no invasiva con presión positiva
- En pacientes agitados, puede usarse ketamina 1-1.5 mg/kg IV para facilitar la preoxigenación 2
2. Posicionamiento del Paciente
- Se recomienda la posición semi-Fowler (cabeza y tronco elevados) para facilitar la intubación 2
3. Medicación para RSI
Agentes de Inducción (Sedantes-Hipnóticos)
- Etomidato: 0.2-0.3 mg/kg IV - Agente de elección en pacientes hemodinámicamente estables por su perfil hemodinámico favorable 2
- Ketamina: 1-2 mg/kg IV - Preferido para pacientes hemodinámicamente inestables por su capacidad de mantener la presión arterial y proporcionar analgesia 2, 3
- Propofol: 1-2 mg/kg IV - Alternativa para procedimientos electivos, aunque no es adecuado para pacientes hemodinámicamente inestables 2
Bloqueantes Neuromusculares (NMBA)
- Succinilcolina: 1.5 mg/kg IV - Agente de primera línea por su rápido inicio de acción (30-60 segundos) y corta duración (5-10 minutos) 2, 3
- Rocuronio: 0.9-1.2 mg/kg IV - Alternativa cuando la succinilcolina está contraindicada. Considerar tener sugammadex disponible para reversión 2, 4
4. Secuencia de Administración
Se recomienda firmemente administrar un agente bloqueante neuromuscular cuando se utiliza un agente sedante-hipnótico para la intubación (recomendación fuerte, evidencia de baja calidad) 1. La administración debe ser en rápida sucesión, seguida de la colocación inmediata del tubo endotraqueal 1.
Consideraciones Especiales
- Pacientes obesos: La dosificación debe basarse en el peso corporal real 2, 4
- Pacientes con vía aérea difícil: Tener disponible equipo para vía aérea difícil 2
- Pacientes con alto riesgo de aspiración: Considerar descompresión nasogástrica 2
- Pacientes hemodinámicamente inestables: Tener vasopresores disponibles para anticipar efectos hemodinámicos 2
Complicaciones Inmediatas
Las complicaciones inmediatas más comunes incluyen:
- Hipoxemia (19.2%)
- Hipotensión (17.8%)
- Arritmias (3.4%) 5
Estas complicaciones son más frecuentes en pacientes con condiciones respiratorias o cardiovasculares preexistentes 5.
Manejo Post-Intubación
- Confirmación de la colocación correcta del tubo endotraqueal
- Mantener al paciente con monitorización completa
- Iniciar sedación/analgesia apropiada 2
Situaciones de Emergencia
Si la ventilación con mascarilla falla:
- Insertar una mascarilla laríngea (LMA) y reducir la presión cricoidea durante la inserción
- Si la ventilación con LMA falla, proceder inmediatamente a técnicas de rescate invasivas, como cricotirotomía de emergencia 2
La RSI es un procedimiento crítico que requiere entrenamiento adecuado y preparación meticulosa para maximizar el éxito y minimizar las complicaciones en el manejo de la vía aérea de emergencia.