Diferencias entre Intubación de Secuencia Rápida y Secuencia Retardada
La principal diferencia entre la intubación de secuencia rápida (ISR) y la intubación de secuencia retardada (ISD) radica en el tiempo entre la administración del sedante y el bloqueante neuromuscular, siendo la ISR la administración inmediata de ambos fármacos, mientras que la ISD permite un periodo de preoxigenación entre la sedación y la parálisis.
Intubación de Secuencia Rápida (ISR)
La ISR es el método estándar recomendado por el American College of Critical Care Medicine y la American Society of Anesthesiologists para el manejo de la vía aérea en situaciones de emergencia 1.
Características principales:
- Administración en rápida sucesión de un agente sedante-hipnótico seguido inmediatamente por un agente bloqueante neuromuscular 2, 1
- Colocación inmediata del tubo endotraqueal tras la administración de los fármacos 3
- Objetivo: reducir el riesgo de aspiración y optimizar las condiciones de intubación 1
- Se recomienda fuertemente la administración de un bloqueante neuromuscular cuando se utiliza un agente sedante-hipnótico para la intubación 2
Indicaciones:
- Pacientes con alto riesgo de aspiración (estómago lleno, íleo, obstrucción intestinal, reflujo gastroesofágico, aumento de la presión intraabdominal) 1
- Optimización de las condiciones de intubación para reducir la incidencia de vía aérea difícil o fallida 1
Intubación de Secuencia Retardada (ISD)
La ISD es una técnica alternativa para el manejo de la vía aérea en pacientes con alteración del estado mental que impide una adecuada preoxigenación 4.
Características principales:
- Administración de una dosis disociativa de ketamina (1-1.5 mg/kg IV) 1, 4
- Período de preoxigenación de 3 minutos después de la sedación y antes de la administración del bloqueante neuromuscular 5
- Permite la preoxigenación con mascarilla de alto flujo o ventilación no invasiva con presión positiva (NIPPV) 4
- Esencialmente es una sedación procedimental, siendo el procedimiento la preoxigenación 4
Indicaciones:
- Pacientes agitados o delirantes que no toleran la preoxigenación o los procedimientos peri-intubación 4, 5
- Pacientes con hipoxemia severa que requieren ventilación no invasiva para mejorar la oxigenación 1
- Pacientes con trauma crítico que requieren manejo definitivo de la vía aérea a su llegada 5
Comparación de resultados
Un estudio aleatorizado controlado en pacientes con trauma crítico demostró que:
- La hipoxia peri-intubación fue significativamente menor en el grupo de ISD (8%) en comparación con el grupo de ISR (35%) 5
- La tasa de éxito en el primer intento fue mayor en el grupo de ISD (83%) en comparación con el grupo de ISR (69%) 5
- Se observó una mejora significativa en los niveles medios de saturación de oxígeno desde los valores basales solo en el grupo de ISD 5
Consideraciones farmacológicas
Para ISR:
- Etomidato (0.2-0.3 mg/kg IV) para pacientes hemodinámicamente estables 1
- Ketamina (1-2 mg/kg IV) para pacientes hemodinámicamente inestables 1
- Succinilcolina (1.5 mg/kg IV) o rocuronio (0.9-1.2 mg/kg IV) como bloqueantes neuromusculares 1, 6
Para ISD:
- Ketamina en dosis disociativa (1-1.5 mg/kg IV) 1, 4
- Succinilcolina o rocuronio después del período de preoxigenación 5
Recomendaciones prácticas
- Para pacientes que pueden tolerar la preoxigenación adecuada, se recomienda la ISR como método estándar de intubación de emergencia 2, 1
- Para pacientes agitados o delirantes que no permiten una preoxigenación adecuada, la ISD ofrece una alternativa segura y efectiva 4, 5
- En pacientes con hipoxemia severa (PaO2/FiO2 < 150), considerar la ventilación no invasiva con presión positiva para la preoxigenación 2
- La posición semi-Fowler (cabeza y tronco elevados) se recomienda para facilitar la intubación 2, 1
Precauciones y consideraciones especiales
- La ISD no está recomendada para pacientes pediátricos en intubación de secuencia rápida 6, 7
- En pacientes con alto riesgo de aspiración, considerar la descompresión nasogástrica 2, 1
- En pacientes obesos, la dosificación debe basarse en el peso corporal real 1
- En pacientes con vía aérea difícil, tener disponible equipo para vía aérea difícil 1
La elección entre ISR e ISD debe basarse en las características del paciente, especialmente en su capacidad para tolerar la preoxigenación, siendo la ISD particularmente útil en pacientes agitados o delirantes que requieren manejo definitivo de la vía aérea.