What is the recommended treatment for pulmonary thromboembolism (PTE)?

Tratamiento de la Tromboembolia Pulmonar (TEP)

El tratamiento inicial de la tromboembolia pulmonar debe incluir anticoagulación inmediata, preferentemente con heparina de bajo peso molecular (HBPM), fondaparinux o anticoagulantes orales directos (ACOD) como apixaban o rivaroxaban, seguido de anticoagulación oral por al menos 3 meses. 1, 2

Evaluación inicial y estratificación del riesgo

La estratificación del riesgo es crucial para determinar el tratamiento adecuado:

1. TEP de alto riesgo (masiva) - Presencia de inestabilidad hemodinámica:

   • Iniciar heparina no fraccionada (HNF) intravenosa inmediatamente: bolo de 80 UI/kg seguido de infusión a 18 UI/kg/h 1, 2
   • Considerar trombolisis sistémica 1
   • Si la trombolisis está contraindicada o ha fallado, considerar embolectomía quirúrgica o por catéter 1

2. TEP de riesgo intermedio o bajo - Hemodinámicamente estable:

   • Preferir HBPM o fondaparinux sobre HNF 1, 2
   • Alternativamente, iniciar directamente con ACOD (apixaban o rivaroxaban) 2, 3

Tratamiento anticoagulante específico

Fase aguda (primeros 5-10 días)

• HBPM: Dosis ajustada al peso, administración subcutánea, sin necesidad de monitorización rutinaria 2
• Fondaparinux: 5 mg (peso <50 kg), 7,5 mg (peso 50-100 kg), o 10 mg (peso >100 kg) subcutáneo una vez al día 4
• HNF: Bolo inicial de 80 UI/kg seguido de infusión a 18 UI/kg/h, ajustando según TTPa (1,5-2,5 veces el control) 1
• ACOD: Apixaban o rivaroxaban pueden iniciarse directamente sin anticoagulación parenteral previa 2, 3

Tratamiento a largo plazo (después de la fase aguda)

• ACOD: Preferidos sobre antagonistas de vitamina K (AVK) en la mayoría de los pacientes 1, 2

  • Apixaban: 10 mg dos veces al día durante 7 días, seguido de 5 mg dos veces al día 3
  • Para tratamiento extendido >6 meses: considerar dosis reducidas (apixaban 2,5 mg dos veces al día) 2

• AVK (warfarina): Mantener INR entre 2,0-3,0 2

  • Iniciar junto con anticoagulación parenteral
  • Continuar la anticoagulación parenteral hasta alcanzar INR ≥2,0 durante al menos 24 horas

Duración del tratamiento anticoagulante

• TEP secundaria a factor de riesgo transitorio/reversible: 3 meses 1, 2
• TEP no provocada o con factores de riesgo persistentes: >3 meses, considerar tratamiento extendido 1, 2
• TEP recurrente: Anticoagulación indefinida 1, 2
• TEP con síndrome antifosfolípido: Anticoagulación indefinida con AVK 1, 2

Poblaciones especiales

Embarazo

• HBPM es el tratamiento de elección 2
• No usar ACOD ni warfarina (teratogénicos) 2
• No insertar aguja espinal/epidural dentro de las 24 horas posteriores a la última dosis de HBPM 1

Cáncer

• HBPM preferida sobre AVK o ACOD durante al menos 6 meses 2
• Continuar tratamiento mientras el cáncer esté activo 2

Insuficiencia renal grave

• No usar ACOD en pacientes con insuficiencia renal grave 1
• Considerar HNF con monitorización cuidadosa 2

Seguimiento y complicaciones

• Reevaluar a los pacientes 3-6 meses después del episodio agudo 2
• Vigilar signos de síndrome post-trombótico y de hipertensión pulmonar tromboembólica crónica 2
• Monitorizar regularmente la tolerancia al fármaco, adherencia, función renal/hepática y riesgo de sangrado en pacientes con anticoagulación extendida 1, 2

Contraindicaciones y precauciones

• Contraindicaciones absolutas para trombolisis: Accidente cerebrovascular hemorrágico, accidente cerebrovascular isquémico en los 6 meses anteriores, daño o neoplasias del sistema nervioso central, traumatismo/cirugía/lesión craneal reciente, sangrado gastrointestinal en el último mes y sangrado activo conocido 2

• Precauciones con anticoagulación: Vigilar estrechamente el recuento plaquetario (trombocitopenia inducida por heparina) en pacientes que reciben HNF o HBPM 2

La elección del tratamiento debe basarse en la gravedad de la presentación clínica, las características del paciente y la disponibilidad de recursos, siempre priorizando la reducción de la mortalidad y morbilidad asociadas a la TEP.