How to switch from cyclosporine (CsA) to methotrexate (MTX)?

Transición de Ciclosporina a Metotrexato

La transición de ciclosporina a metotrexato debe realizarse mediante un período de superposición corto (1-2 semanas) seguido de una reducción gradual de ciclosporina mientras se aumenta progresivamente la dosis de metotrexato hasta alcanzar la dosis terapéutica objetivo.

Protocolo de transición recomendado

Fase inicial (superposición)

• Iniciar metotrexato oral a dosis de 7.5-15 mg/semana mientras el paciente continúa con ciclosporina a su dosis actual 1
• Mantener esta superposición durante 1-2 semanas para asegurar que el metotrexato comience a tener efecto antes de reducir la ciclosporina

Fase de reducción gradual

1. Semanas 1-2:

   • Mantener ciclosporina a dosis completa
   • Iniciar metotrexato a 7.5-15 mg/semana oral

2. Semanas 3-4:

   • Reducir ciclosporina al 75% de la dosis original
   • Aumentar metotrexato a 15 mg/semana si se tolera bien

3. Semanas 5-6:

   • Reducir ciclosporina al 50% de la dosis original
   • Aumentar metotrexato hasta 20 mg/semana si es necesario

4. Semanas 7-8:

   • Reducir ciclosporina al 25% de la dosis original
   • Ajustar metotrexato hasta la dosis objetivo (15-25 mg/semana)

5. Semana 9:

   • Suspender ciclosporina
   • Continuar con metotrexato a dosis completa

Consideraciones importantes

Optimización de la dosis de metotrexato

• Iniciar con dosis de 15 mg/semana oral y titular hasta 25-30 mg/semana según respuesta clínica 1, 2
• Si la respuesta es inadecuada con dosis orales >15 mg/semana, considerar cambio a administración subcutánea debido a mejor biodisponibilidad 1, 2
• La biodisponibilidad oral disminuye significativamente en dosis >15 mg/semana 2

Monitorización durante la transición

• Evaluar respuesta clínica 4-8 semanas después de completar la transición 2
• Monitorizar función renal y hepática cada 2 semanas durante la transición
• Vigilar signos de actividad de la enfermedad durante todo el proceso

Prevención de efectos adversos

• Prescribir suplemento de ácido fólico (5 mg semanales o 1 mg diarios) para reducir toxicidad del metotrexato 2
• Mantener hidratación adecuada para mejorar la eliminación renal del metotrexato 1
• Si aparecen efectos adversos gastrointestinales, considerar dividir la dosis oral (tres dosis separadas por 12 horas) o cambiar a administración subcutánea 1, 2

Errores comunes a evitar

1. Suspensión abrupta de ciclosporina: Puede provocar rebote en la actividad de la enfermedad 1
2. Superposición prolongada: Aumenta el riesgo de inmunosupresión excesiva y efectos adversos 1
3. Ajuste inadecuado de dosis: No considerar la menor biodisponibilidad oral del metotrexato en dosis altas puede llevar a eficacia reducida 2
4. Evaluación prematura de eficacia: El metotrexato requiere 4-8 semanas para mostrar su efecto terapéutico completo 2
5. Omitir suplementación con ácido fólico: Aumenta significativamente la toxicidad del metotrexato 2

Situaciones especiales

• Pacientes con insuficiencia renal: Ajustar dosis de ambos medicamentos y monitorizar función renal más frecuentemente
• Pacientes con insuficiencia hepática: Considerar dosis más bajas de metotrexato y monitorización hepática más estrecha 1
• Infecciones intercurrentes: Suspender temporalmente el metotrexato durante infecciones graves 1

Esta estrategia de transición gradual minimiza el riesgo de reactivación de la enfermedad mientras se establece el efecto terapéutico del metotrexato y reduce el riesgo de toxicidad por inmunosupresión excesiva.