Managementul obstrucției intestinale prin colostomă la adulți
Intervenția chirurgicală este recomandată ca primă linie de tratament în cazul obstrucției intestinale prin colostomă la adulți, cu alegerea procedurii în funcție de localizarea colostomei și starea clinică a pacientului. 1
Evaluarea inițială și stabilizarea
- Evaluarea stabilității hemodinamice și a semnelor de sepsis
- Resuscitare volemică agresivă la pacienții instabili
- Monitorizarea parametrilor vitali și a debitului urinar
- Administrarea de antibiotice cu spectru larg în cazul semnelor de sepsis sau perforație
Investigații diagnostice
- CT abdominal - cea mai precisă metodă imagistică pentru diagnosticul obstrucției și evaluarea cauzei 1
- Radiografie abdominală simplă - poate evidenția niveluri hidroaerice și dilatarea intestinală
- Analize de laborator - hemoleucogramă, electroliți, funcție renală, markeri inflamatori
Algoritm terapeutic
1. Tratament conservator (în cazuri selectate)
Indicat pentru pacienții stabili hemodinamic, fără semne de sepsis și cu obstrucție parțială:
- Repaus digestiv complet (2-6 zile) 1
- Hidratare intravenoasă
- Antibioterapie cu spectru larg (3-5 zile)
- Monitorizare clinică și imagistică strictă
2. Decompresie endoscopică
- Poate fi încercată la pacienții cu risc chirurgical ridicat 2
- Introducerea unui tub de decompresie proximal de obstrucție cu ajutorul sigmoidoscopului flexibil
- Rata de succes este limitată, în special pentru obstrucțiile proximale
3. Intervenție chirurgicală
Pentru obstrucția colostomei în partea dreaptă:
- Colectomie dreaptă cu ileostomie terminală - procedura de elecție 1
- La pacienții extrem de instabili - ileostomie în ansă
Pentru obstrucția colostomei în partea stângă:
- Procedura Hartmann - procedura de elecție 1
- La pacienții extrem de instabili - colostomie transversă în ansă
Pentru pacienții vârstnici și cu risc ridicat:
- Colostomie de diversie proximală prin incizie abdominală superioară dreaptă 3
- Poate fi efectuată sub anestezie locală la pacienții fragili cu risc anestezic ridicat 4
Complicații și monitorizare
- Complicații stomale: prolaps, stenoză - pot necesita dilatare și irigare pentru prevenirea închiderii complete 5
- Complicații postoperatorii: infecție de plagă, dehiscență anastomotică, sepsis
- Monitorizare pentru semne de deteriorare clinică care pot indica necesitatea intervenției chirurgicale de urgență 1
Considerații speciale
- Intervenția chirurgicală trebuie efectuată ideal în primele 24 de ore de la perforație, întârzierile fiind asociate cu prognostic mai prost 1
- La pacienții cu cancer colorectal complicat, eforturile trebuie direcționate spre rezecția tumorii în prima intervenție, dar acest concept trebuie echilibrat cu principiile chirurgiei de control al daunelor 1
- Pacienții cu colostomă transversă trebuie informați că unele evacuări rectale sunt normale și așteptate 6
Atenționări
- Evitarea vagotomiei în cazul intervenției chirurgicale gastrice, deoarece aceasta va întârzia și mai mult tranzitul gastrointestinal 1
- Monitorizarea atentă a pacienților cu tratament conservator, deoarece ameliorarea inițială nu exclude necesitatea intervenției chirurgicale ulterioare 1
- Intervenția chirurgicală laparoscopică exploratorie este sigură și ar trebui considerată abordarea de primă linie pentru evaluarea leziunilor asociate obstrucției 1