Evidencia que Respalda el Uso de Sacubitril/Valsartán en Insuficiencia Cardíaca
El sacubitril/valsartán está respaldado principalmente por el estudio PARADIGM-HF, que demostró una reducción del 20% en la mortalidad cardiovascular en comparación con enalapril en pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida (ICFEr). 1
Mecanismo de Acción
El sacubitril/valsartán es un inhibidor de neprilisina y receptor de angiotensina (ARNI) que:
- Inhibe la neprilisina (endopeptidasa neutra; NEP) a través de LBQ657, metabolito activo del profármaco sacubitril
- Bloquea el receptor de angiotensina II tipo-1 (AT1) a través del valsartán
- Aumenta los niveles de péptidos natriuréticos que son degradados por la neprilisina
- Inhibe simultáneamente los efectos de la angiotensina II 2
Evidencia Principal: PARADIGM-HF
El estudio PARADIGM-HF incluyó 8,442 pacientes con ICFEr y demostró que sacubitril/valsartán:
- Redujo la mortalidad cardiovascular en un 20% comparado con enalapril 1
- Disminuyó el objetivo primario compuesto de muerte cardiovascular u hospitalización por IC en un 20% (HR: 0.80; IC 95%: 0.73-0.87; p<0.001) 1
- El número necesario a tratar (NNT) para prevenir un evento primario en 27 meses fue de 21 pacientes 1
- Redujo significativamente la muerte súbita cardíaca en un 20% 1
Indicaciones Aprobadas
Según las guías del American College of Cardiology/American Heart Association/Heart Failure Society of America (ACC/AHA/HFSA), sacubitril/valsartán está indicado para:
- Pacientes con ICFEr (FE ≤40%)
- Clase funcional NYHA II-IV
- Como reemplazo de un IECA o ARA-II en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca 1
Beneficios Adicionales Demostrados
El sacubitril/valsartán ha demostrado:
- Mejoría en la función diastólica y ventricular izquierda
- Mejora en la calidad de vida
- Reducción de la carga de arritmias ventriculares 1
- En el estudio PROVE-HF, tras 12 meses de terapia, la FEVI media aumentó de 28.2% a 37.8% 1
- Disminución significativa de los volúmenes ventriculares y auriculares 1
Consideraciones en Poblaciones Específicas
Insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada (ICFEp): En el estudio PARAGON-HF, no se alcanzó significancia estadística en el objetivo primario compuesto, pero se observó beneficio en:
Diferencias por raza: Un estudio observacional mostró beneficios en pacientes blancos pero no en pacientes negros (21% de la población) 3
Seguridad y Efectos Adversos
- Hipotensión sintomática más común con sacubitril/valsartán (14.0% vs. 9.2%; p<0.001) 1
- Menor riesgo de disfunción renal (RR 0.81, p=0.005) 4
- Menor tasa de hiperpotasemia grave (≥6.0 mmol/L) (RR 0.76, p=0.0007) 4
- Incidencia de angioedema numéricamente mayor pero sin diferencia estadísticamente significativa 1
Consideraciones para la Administración
- Al cambiar de un IECA a sacubitril/valsartán, se debe observar un período de lavado de 36 horas para evitar angioedema 1
- No se requiere período de lavado al cambiar de un ARA-II a sacubitril/valsartán 1
- Puede administrarse con o sin alimentos 2
Precauciones y Contraindicaciones
- Contraindicado en pacientes con:
- Hipersensibilidad a cualquier componente
- Historia de angioedema relacionado con terapia previa con IECA o ARA-II
- Uso concomitante con IECA
- Uso concomitante con aliskireno en pacientes con diabetes 2
Conclusión
La evidencia científica respalda firmemente el uso de sacubitril/valsartán en pacientes con ICFEr, con beneficios claros en términos de reducción de mortalidad cardiovascular y hospitalización por insuficiencia cardíaca. Los estudios PARADIGM-HF, PROVE-HF y EVALUATE-HF proporcionan evidencia sólida de sus beneficios en remodelado cardíaco y resultados clínicos.