What alternative to sacubitril (Sacubitril) valsartan (Valsartan) can I use?

Alternativas al Sacubitril/Valsartán en Insuficiencia Cardíaca

En ausencia de sacubitril/valsartán, debe utilizar un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o un antagonista del receptor de angiotensina II (ARA-II) como parte del tratamiento óptimo para la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida (ICFEr).

Terapia Farmacológica Alternativa

Primera línea (en ausencia de sacubitril/valsartán):

• IECA: Son la alternativa principal al sacubitril/valsartán 1

  • Opciones: enalapril 10-20 mg BID, lisinopril 20 mg diario, o ramipril 10 mg diario
  • Titular hasta la dosis máxima tolerada para lograr una inhibición adecuada del sistema renina-angiotensina-aldosterona

• ARA-II: Usar solo si el paciente no tolera los IECA (por ejemplo, debido a tos) 1

  • Opciones: valsartán 160 mg BID, candesartán 32 mg diario, o losartán 150 mg diario
  • Los ARA-II no han demostrado consistentemente reducir la mortalidad en ICFEr como los IECA

Terapia Combinada Esencial:

Independientemente de la elección entre IECA o ARA-II, debe asegurarse de que el paciente reciba:

1. Betabloqueantes: Carvedilol 25-50 mg BID, metoprolol succinato 200 mg diario, o bisoprolol 10 mg diario 1, 2

   • Iniciar a dosis bajas y titular gradualmente
   • Complementarios a los IECA/ARA-II

2. Antagonistas de los Receptores de Mineralocorticoides (ARM): Espironolactona 25-50 mg diario o eplerenona 50 mg diario 1, 2

   • Indicados en pacientes con FEVI ≤35% y síntomas persistentes
   • Monitorizar función renal y potasio sérico

3. Inhibidores SGLT2: Dapagliflozina 10 mg diario o empagliflozina 10 mg diario 1

   • Recomendados para reducir hospitalizaciones y mortalidad cardiovascular
   • Beneficiosos independientemente del estado diabético

Consideraciones Especiales

Inicio de Terapia:

• Iniciar IECA y betabloqueantes simultáneamente tras el diagnóstico de ICFEr 2
• Añadir diuréticos para alivio sintomático si hay congestión 1
• Considerar ARM si FEVI ≤35% y síntomas persistentes 2

Monitorización:

• Función renal y electrolitos (especialmente potasio) 2
• Presión arterial (precaución con hipotensión) 2
• Evaluar periódicamente la FEVI para guiar decisiones terapéuticas 2

Precauciones:

• No administrar IECA en pacientes con antecedentes de angioedema 1
• Precaución con ARM en pacientes con disfunción renal (TFGe <30 mL/min/1,73m²) 2
• Evitar AINE por reducir la eficacia de diuréticos e IECA 2

Algoritmo de Tratamiento

1. Evaluación inicial: Confirmar diagnóstico de ICFEr (FEVI ≤40%)
2. Tratamiento base: Iniciar IECA (o ARA-II si intolerancia) + betabloqueante
3. Añadir: ARM si FEVI ≤35% y síntomas persistentes
4. Incorporar: Inhibidor SGLT2 independientemente del estado diabético
5. Manejo de congestión: Diuréticos según necesidad para alivio sintomático
6. Seguimiento: Monitorizar función renal, electrolitos y presión arterial

Errores Comunes a Evitar

• Dosis subterapéuticas de medicamentos (muchos pacientes reciben dosis subóptimas de IECA) 1
• Retrasar el inicio del tratamiento médico dirigido por guías hasta el seguimiento ambulatorio 2
• Suspender inadecuadamente la medicación cuando los síntomas atribuidos a los fármacos son en realidad manifestaciones de la insuficiencia cardíaca 2

Cuando el sacubitril/valsartán esté disponible, considere reintroducirlo en el régimen terapéutico, ya que ha demostrado ser superior a los IECA en la reducción del riesgo de muerte y hospitalización por insuficiencia cardíaca 1.