What is the protocol for thrombolytic therapy in Acute Myocardial Infarction (AMI)?

Protocolo de Terapia Trombolítica en Infarto Agudo de Miocardio (IAM)

La terapia trombolítica está indicada en pacientes con IAM que presentan elevación del segmento ST ≥1 mm en dos derivaciones contiguas o bloqueo de rama izquierda nuevo, dentro de las primeras 12 horas desde el inicio de los síntomas, siendo más efectiva cuanto antes se administre. 1

Evaluación Inicial y Criterios de Selección

• Tiempo de evaluación: La evaluación inicial debe completarse en menos de 10 minutos (máximo 20 minutos) desde la llegada del paciente a urgencias 1

• Criterios electrocardiográficos para terapia trombolítica:

  • Elevación del segmento ST ≥1 mm en dos derivaciones contiguas de miembros
  • Elevación del segmento ST ≥2 mm en dos derivaciones precordiales contiguas
  • Bloqueo de rama izquierda nuevo o presumiblemente nuevo 1

• Ventana temporal:

  • Máximo beneficio: primeras 6 horas desde inicio de síntomas
  • Beneficio demostrado: hasta 12 horas desde inicio de síntomas 1
  • Mayor beneficio cuanto más precoz sea el tratamiento (35 vidas salvadas por 1000 pacientes tratados en la primera hora vs 16 vidas salvadas por 1000 pacientes tratados entre 7-12 horas) 1

Protocolo de Administración

1. Medidas iniciales (simultáneas a la evaluación):

   • Oxígeno por cánula nasal
   • Nitroglicerina sublingual (si PA sistólica >90 mmHg y FC entre 50-100 lpm)
   • Analgesia adecuada (morfina o meperidina)
   • Aspirina 160-325 mg vía oral 1, 2

2. Selección del agente trombolítico:

   • Opciones: estreptoquinasa, alteplasa (tPA), reteplasa, tenecteplasa 3
   • Para pacientes con síntomas <6 horas: alteplasa preferible sobre estreptoquinasa 3
   • Para pacientes con alergia conocida a estreptoquinasa: alteplasa, reteplasa o tenecteplasa 3

3. Dosificación de tenecteplasa (ejemplo de agente moderno):

   • Administración: bolo intravenoso único
   • Dosis según peso corporal
   • Ajuste de dosis en pacientes de bajo peso (<67 kg) para reducir riesgo de hemorragia 4

4. Terapia antitrombótica adyuvante:

   • Aspirina 160-325 mg inicial, seguida de 75-162 mg/día indefinidamente 3
   • Heparina no fraccionada intravenosa:
     • Bolo inicial: 4000 UI (peso ≤67 kg) o 5000 UI (peso >67 kg)
     • Infusión: 800 UI/h (peso ≤67 kg) o 1000 UI/h (peso >67 kg)
     • Ajuste para mantener TTPa entre 50-75 segundos
     • Duración: 48-72 horas 4

Monitorización y Manejo Post-Trombolisis

1. Monitorización continua:

   • Electrocardiografía continua
   • Signos vitales
   • Evaluación neurológica periódica 1

2. Confirmación diagnóstica:

   • ECGs seriados
   • Marcadores cardíacos (CK-MB, troponina T o I) 1

3. Vigilancia de complicaciones:

   • Hemorragia (especialmente intracraneal)
   • Reinfarto
   • Arritmias
   • Fallo cardíaco 1

Contraindicaciones para Terapia Trombolítica

• Absolutas:

  • Antecedente de hemorragia intracraneal
  • Traumatismo craneoencefálico cerrado
  • Accidente cerebrovascular isquémico en los últimos 3 meses 3

• Factores de riesgo para hemorragia intracraneal:

  • Edad >65 años
  • Peso <70 kg
  • Hipertensión arterial sistémica
  • Administración de tPA 1

Consideraciones Especiales

• Alternativa a trombolisis: Angioplastia coronaria percutánea primaria (ACPP) si está disponible en menos de 90 minutos desde la presentación 1

• Eficacia comparativa: La ACPP reduce la incidencia combinada de reinfarto o muerte y está asociada con menor tasa de hemorragia intracraneal comparada con trombolisis 5

• Decisión entre trombolisis y ACPP:

  • Si la ACPP no puede realizarse dentro de 90 minutos, proceder con trombolisis 1
  • Para pacientes que se presentan dentro de las 3 horas, preferir ACPP si el tiempo puerta-balón menos el tiempo puerta-aguja es menor a 1 hora 1

La terapia trombolítica sigue siendo un tratamiento fundamental en el IAM con elevación del ST, especialmente en centros donde la angioplastia primaria no está inmediatamente disponible. El factor más importante que afecta el resultado del paciente es el tiempo desde el inicio de los síntomas hasta la reperfusión 6.