Criterios para Realizar Trombolisis en IAM con Elevación del Segmento ST
La terapia trombolítica está indicada en todos los pacientes con síntomas de isquemia de ≤12 horas de duración y elevación persistente del segmento ST, cuando la intervención coronaria percutánea primaria (ICP) no puede realizarse de manera oportuna 1.
Criterios de Elegibilidad
Criterios Electrocardiográficos
- Elevación del segmento ST:
Criterio Temporal
- Inicio de síntomas ≤12 horas 1
- Mayor beneficio cuanto más temprano se inicie el tratamiento, especialmente dentro de las primeras 2 horas 2
- Se debe iniciar lo antes posible después del diagnóstico de IAMCEST, preferiblemente en el entorno prehospitalario 1
Agente Trombolítico Recomendado
- Se recomienda un agente fibrinoespecífico (tenecteplasa, alteplasa o reteplasa) 1
- La tenecteplasa se administra como un único bolo intravenoso, con dosis individualizada según el peso del paciente 3
Terapia Antitrombótica Adjunta
- Aspirina oral o intravenosa está indicada para todos los pacientes sin contraindicaciones 1
- Clopidogrel está indicado además de la aspirina 1
- Anticoagulación recomendada en pacientes tratados con líticos hasta la revascularización o durante la estancia hospitalaria hasta 8 días 1:
- Enoxaparina IV seguida de SC (preferida sobre HNF)
- HNF administrada como bolo IV ajustado por peso seguido de infusión
Contraindicaciones
- Sangrado interno activo
- Antecedentes de accidente cerebrovascular
- Cirugía o trauma intracraneal o intraespinal en los últimos 2 meses
- Neoplasia intracraneal, malformación arteriovenosa o aneurismo
- Diátesis hemorrágica conocida
- Hipertensión severa no controlada 3
Manejo Post-Trombolisis
- Se recomienda transferir a todos los pacientes a un centro con capacidad de ICP inmediatamente después de la fibrinolisis 1
- La angiografía y la ICP de la arteria responsable del infarto están indicadas entre 2-24 horas después de una fibrinolisis exitosa 1
- La ICP de rescate está indicada inmediatamente cuando la fibrinolisis ha fallado (<50% de resolución del segmento ST a los 60-90 minutos) 1
- La angiografía de emergencia y la ICP están indicadas en caso de recurrencia de isquemia o evidencia de reoclusión después de una fibrinolisis inicialmente exitosa 1
Consideraciones Especiales
- El beneficio es mayor en pacientes con bloqueo de rama y IAM anterior, y menor en IAM inferior 1
- La ecocardiografía de rutina durante la estancia hospitalaria está recomendada para evaluar la función ventricular izquierda y derecha, detectar complicaciones mecánicas tempranas post-IAM y excluir trombos ventriculares izquierdos 1
- En pacientes con IAM grande, los médicos deben elegir entre trombolisis o ICP como estrategia primaria de reperfusión 3
Complicaciones a Vigilar
- Sangrado, incluyendo hemorragia intracraneal 3
- Arritmias asociadas con la reperfusión (como bradicardia sinusal, ritmo idioventricular acelerado, despolarizaciones ventriculares prematuras, taquicardia ventricular) 3
- Reacciones de hipersensibilidad 3
La implementación temprana de la terapia trombolítica puede reducir la mortalidad en aproximadamente un 20% cuando se administra dentro de las primeras horas del inicio de los síntomas 2, siendo el tiempo desde el inicio del dolor hasta el tratamiento más importante que el lugar donde se administra la terapia 4.