Does a patient with sinus bradycardia and a wrist fracture require preoperative evaluation?

Evaluación Preoperatoria en Paciente con Bradicardia Sinusal y Fractura de Muñeca

Un paciente con bradicardia sinusal de 40 latidos por minuto y fractura de muñeca sí requiere evaluación preoperatoria específica, ya que esta bradicardia representa un riesgo significativo durante la cirugía que podría afectar la morbilidad y mortalidad perioperatoria. 1

Evaluación de la Bradicardia Sinusal

Consideraciones Iniciales

• La bradicardia sinusal de 40 latidos por minuto es significativamente baja y requiere evaluación antes de la cirugía
• Determinar si la bradicardia es:
  • Sintomática (mareos, síncope, fatiga, intolerancia al ejercicio)
  • Asintomática (hallazgo incidental)

Evaluación Específica

1. Correlación de síntomas con bradicardia:

   • Fundamental para determinar la necesidad de intervención 2
   • Documentar episodios de presíncope o síncope relacionados con la bradicardia

2. Causas reversibles que deben descartarse:

   • Medicamentos (betabloqueantes, bloqueadores de canales de calcio, digoxina) 1
   • Alteraciones electrolíticas o ácido-base
   • Hipotiroidismo
   • Hipoxemia
   • Presión intracraneal elevada 3
   • Apnea del sueño

Manejo Preoperatorio

Para Bradicardia Asintomática

• Si la bradicardia es asintomática y secundaria a tono vagal elevado fisiológicamente, no se requiere intervención específica 2
• Monitorización cardíaca durante el perioperatorio es suficiente

Para Bradicardia Sintomática o Severa

1. Suspensión de medicamentos bradicardizantes:

   • Considerar suspender o reducir dosis de betabloqueantes, calcioantagonistas o digoxina si es posible 2

2. Evaluación cardiológica preoperatoria:

   • ECG de 12 derivaciones
   • Considerar monitoreo Holter si hay sospecha de disfunción del nodo sinusal
   • No se recomienda estudio electrofisiológico en pacientes asintomáticos 1

3. Preparación para marcapasos temporal:

   • En pacientes con bradicardia sintomática o severa (como 40 lpm), considerar la disponibilidad de marcapasos temporal durante la cirugía 1, 4
   • Particularmente importante si la bradicardia no responde a atropina 5

Consideraciones Anestésicas

1. Elección de técnica anestésica:

   • Evitar agentes que depriman la función del nodo sinusal
   • Precaución con remifentanilo que puede exacerbar la bradicardia 5
   • Considerar técnicas regionales con precaución para evitar bloqueos simpáticos extensos

2. Monitorización intraoperatoria:

   • Monitorización cardíaca continua obligatoria
   • Tener disponible atropina, aminofilina y agentes cronotrópicos 1
   • Equipo de desfibrilación externo accesible

Algoritmo de Decisión

1. Si la bradicardia es asintomática y el paciente no tiene antecedentes cardíacos:

   • Proceder con cirugía con monitorización estándar
   • Tener medicamentos para manejo de bradicardia disponibles

2. Si la bradicardia es sintomática o severa (<40 lpm):

   • Interconsulta cardiológica preoperatoria
   • Considerar marcapasos temporal durante la cirugía
   • Optimizar condiciones médicas antes de la cirugía

3. Si se sospecha síndrome del seno enfermo:

   • Evaluación cardiológica completa
   • Considerar posponer cirugía electiva hasta optimización 4

Puntos Clave y Precauciones

• La bradicardia puede empeorar durante la anestesia debido a efectos vagales del dolor y medicamentos anestésicos 1
• Los pacientes con síndrome del seno enfermo oculto pueden presentar asistolia intraoperatoria incluso con ECG preoperatorio normal 5
• La atropina puede ser ineficaz en casos de disfunción del nodo sinusal, por lo que debe tenerse preparado un plan alternativo 5, 4
• El manejo postoperatorio debe incluir monitorización continua hasta que se resuelva el riesgo de bradicardia

En conclusión, la bradicardia sinusal de 40 latidos por minuto en un paciente con fractura de muñeca representa un hallazgo significativo que requiere evaluación preoperatoria específica para minimizar el riesgo de complicaciones cardiovasculares durante la cirugía.