What is the medication of choice for stable atrial flutter?

Medicamento de elección en flutter auricular estable

El diltiazem intravenoso es el medicamento de elección para el control agudo de la frecuencia ventricular en pacientes con flutter auricular estable hemodinámicamente. 1, 2

Manejo farmacológico del flutter auricular estable

Control de frecuencia

El flutter auricular puede ser más difícil de controlar que la fibrilación auricular, requiriendo a menudo dosis más altas de medicamentos o combinaciones de fármacos para lograr un control adecuado de la frecuencia ventricular.

Opciones de primera línea:

• Bloqueadores de canales de calcio no dihidropiridínicos:

  • Diltiazem IV: 0,25 mg/kg en bolo durante 2 minutos, seguido de infusión de 5-15 mg/h 1
  • Verapamilo IV: 0,075-0,15 mg/kg en bolo durante 2 minutos 1

• Betabloqueantes:

  • Esmolol IV: 500 mcg/kg en bolo durante 1 minuto, seguido de 50-300 mcg/kg/min 1
  • Metoprolol IV: 2,5-5 mg en bolo durante 2 minutos, hasta 3 dosis 1

El diltiazem intravenoso es preferido entre los bloqueadores de canales de calcio por su seguridad y eficacia 1. Un estudio reciente demostró que el diltiazem es más rápido y efectivo que el metoprolol para alcanzar el control de la frecuencia cardíaca en pacientes con flutter auricular, logrando una frecuencia objetivo <100 lpm en el 95,8% de los pacientes a los 30 minutos, comparado con el 46,4% en el grupo de metoprolol 3.

Consideraciones especiales y contraindicaciones

• En pacientes con insuficiencia cardíaca:

  • Los betabloqueantes son generalmente preferidos 4
  • El diltiazem y verapamilo deben evitarse en pacientes con insuficiencia cardíaca avanzada 1
  • La amiodarona IV puede ser útil cuando los betabloqueantes están contraindicados o son ineficaces 1

• En pacientes con síndrome de preexcitación (WPW):

  • Evitar diltiazem, verapamilo, betabloqueantes y digoxina, ya que pueden acelerar la conducción por la vía accesoria 1, 2
  • Considerar procainamida como alternativa 1

• En pacientes con asma o EPOC:

  • Preferir bloqueadores de canales de calcio y evitar betabloqueantes 5

Estrategia de control del ritmo

Si el control de frecuencia es inadecuado o el paciente permanece sintomático:

1. Cardioversión eléctrica sincronizada: Indicada en pacientes estables cuando se busca una estrategia de control del ritmo 1

2. Cardioversión farmacológica:

   • Dofetilida oral o ibutilida IV son útiles para la cardioversión farmacológica 1
   • La ibutilida IV convierte el flutter auricular a ritmo sinusal en aproximadamente el 60% de los casos 1

3. Ablación con catéter:

   • Útil en pacientes con flutter auricular sintomático o refractario al control farmacológico de la frecuencia 1
   • Preferible a la terapia farmacológica a largo plazo 4

Consideraciones importantes

• El flutter auricular puede ser más difícil de controlar que la fibrilación auricular debido a la frecuencia auricular relativamente más lenta que resulta en una conducción nodal AV más rápida 4

• La terapia antitrombótica aguda está recomendada en pacientes con flutter auricular, siguiendo las mismas recomendaciones que para la fibrilación auricular 1

• En pacientes hemodinámicamente inestables, la cardioversión eléctrica sincronizada es el tratamiento de elección 1, 5

• El monitoreo continuo del ECG y la medición frecuente de la presión arterial son necesarios durante la administración de diltiazem IV 2

En resumen, el diltiazem intravenoso es el medicamento de elección para el control agudo de la frecuencia ventricular en pacientes con flutter auricular estable, con la cardioversión eléctrica sincronizada como opción preferida cuando se busca restaurar el ritmo sinusal o cuando el paciente está hemodinámicamente inestable.