What are the criteria for initiating hemodialysis (HD) in patients with impaired renal function?

Criterios de Inicio de Hemodiálisis

La hemodiálisis debe iniciarse cuando la tasa de filtración glomerular (TFG) es menor de 15 ml/min/1.73 m², o antes si existen complicaciones específicas de la insuficiencia renal que pongan en riesgo la vida del paciente, independientemente del valor absoluto de la TFG. 1, 2

Criterios basados en la TFG

• TFG < 15 ml/min/1.73 m² como punto de referencia general para considerar el inicio de diálisis 1
• En pacientes asintomáticos, la diálisis puede retrasarse de forma segura hasta que la TFG sea tan baja como 5-7 ml/min/1.73 m² siempre que exista un seguimiento clínico cuidadoso 3
• En la práctica clínica, el valor promedio de TFG al inicio de diálisis es de aproximadamente 9.8 ml/min/1.73 m² 1

Indicaciones absolutas (emergentes) para iniciar hemodiálisis

Independientemente del valor de TFG, se debe iniciar hemodiálisis inmediatamente en presencia de:

• Alteraciones hidroelectrolíticas graves:

  • Hiperpotasemia severa (>6.5 mmol/L o niveles rápidamente ascendentes con cambios en ECG)
  • Hiponatremia o hipernatremia severa con síntomas neurológicos
  • Hipercalcemia severa con alteración del estado mental o arritmias cardíacas

• Alteraciones ácido-base:

  • Acidosis metabólica severa (pH <7.1 o bicarbonato <12 mEq/L)

• Manifestaciones urémicas:

  • Encefalopatía urémica
  • Pericarditis urémica
  • Edema pulmonar que no responde a diuréticos con evidencia de hipoxemia
  • Hipertensión severa no controlada a pesar de terapia médica máxima
  • Náuseas y vómitos persistentes atribuibles a uremia 1, 2

Consideraciones nutricionales

• Si se desarrolla o persiste desnutrición proteico-energética a pesar de intentos vigorosos para optimizar la ingesta de proteínas y energía, y no hay otra causa aparente que la baja ingesta de nutrientes, se recomienda iniciar terapia de reemplazo renal 1
• Relación BUN/Creatinina >15 mg/mg es un predictor independiente de necesidad de inicio temprano de diálisis 4
• Albúmina sérica <4.0 mg/dL también es un predictor de necesidad de inicio temprano 4

Factores de riesgo para necesitar diálisis con TFG más alta

Los pacientes con las siguientes condiciones pueden requerir diálisis con TFG más elevada:

• Insuficiencia cardíaca (aumenta 3.68 veces el riesgo de inicio temprano) 4
• Hipoalbuminemia (<4.0 mg/dL) 4
• Relación BUN/Creatinina elevada (>15 mg/mg) 4
• Hiperuricemia 4

Consideraciones especiales

• La decisión de iniciar diálisis no debe basarse únicamente en la TFG estimada, ya que las fórmulas basadas en creatinina son imprecisas en pacientes con enfermedad renal terminal 2, 3
• Los pacientes con comorbilidades significativas suelen iniciar diálisis con TFG más altas 1
• En pacientes de edad avanzada, la decisión debe sopesar cuidadosamente los riesgos de la diálisis frente a sus beneficios, considerando la calidad de vida 3

Precauciones y errores comunes

• Retrasar la diálisis en pacientes sintomáticos puede aumentar la morbilidad y mortalidad 2
• Iniciar diálisis demasiado temprano basándose solo en la TFG no ha demostrado beneficios en términos de supervivencia 2, 3
• No considerar la relación BUN/Creatinina (>20:1 indica uremia significativa que requiere intervención incluso con elevaciones modestas de creatinina) 2
• No evaluar adecuadamente el estado nutricional del paciente 1

La decisión de cuándo iniciar hemodiálisis debe considerar tanto parámetros objetivos (TFG, electrolitos) como la presencia de síntomas urémicos, con el objetivo de maximizar la calidad de vida del paciente, evitando tanto el inicio demasiado temprano como el demasiado tardío.