What is the initial treatment for managing ventricular response in rapid atrial flutter?

Manejo de la respuesta ventricular en paciente con flutter auricular rápida

El tratamiento inicial para controlar la respuesta ventricular en el flutter auricular rápido es la administración intravenosa de bloqueadores de canales de calcio no dihidropiridínicos, específicamente diltiazem (0,25 mg/kg IV en bolo durante 2 minutos, seguido de 5-15 mg/h). 1

Evaluación inicial y opciones de primera línea

La elección del tratamiento depende de la estabilidad hemodinámica del paciente:

• Paciente hemodinámicamente inestable: Cardioversión eléctrica sincronizada inmediata (Clase I) 2, 1
• Paciente estable: Control farmacológico de la frecuencia ventricular

Opciones farmacológicas para control agudo de la frecuencia:

1. Bloqueadores de canales de calcio no dihidropiridínicos:

   • Diltiazem: 0,25 mg/kg IV en bolo durante 2 minutos, seguido de 5-15 mg/h (Clase I) 2, 1
   • Verapamilo: 0,075-0,15 mg/kg IV durante 2 minutos (Clase I) 2, 3

2. Beta-bloqueadores:

   • Esmolol: 500 mcg/kg IV durante 1 minuto, seguido de 60-200 mcg/kg/min IV (Clase I) 2
   • Metoprolol: 2,5-5 mg IV en bolo durante 2 minutos, hasta 3 dosis (Clase I) 2
   • Propranolol: 0,15 mg/kg IV (Clase I) 2

3. Pacientes con insuficiencia cardíaca:

   • Digoxina: 0,25 mg IV cada 2 horas, hasta 1,5 mg (Clase I) 2
   • Amiodarona: 150 mg IV durante 10 minutos, seguido de 0,5-1 mg/min (Clase IIa) 2, 4

Consideraciones especiales

• Los bloqueadores de canales de calcio y beta-bloqueadores son igualmente efectivos para el control rápido de la frecuencia ventricular 5
• La digoxina como agente único es generalmente menos efectiva para el control agudo de la frecuencia 5
• En pacientes con síndrome de preexcitación (WPW), evitar digoxina, beta-bloqueadores y bloqueadores de canales de calcio, ya que pueden aumentar la conducción a través de la vía accesoria 2, 5
• En pacientes con insuficiencia cardíaca descompensada, los bloqueadores de canales de calcio no dihidropiridínicos pueden empeorar el compromiso hemodinámico y están contraindicados 2

Algoritmo de tratamiento

1. Evaluar estabilidad hemodinámica

   • Si hay inestabilidad: cardioversión eléctrica inmediata
   • Si está estable: continuar con control farmacológico

2. Seleccionar agente según comorbilidades:

   • Sin cardiopatía estructural: Diltiazem o verapamilo IV
   • Con isquemia miocárdica o infarto: Beta-bloqueadores
   • Con insuficiencia cardíaca: Digoxina o amiodarona
   • Con hipertiroidismo: Beta-bloqueadores
   • Con EPOC o asma: Bloqueadores de canales de calcio (evitar beta-bloqueadores)
   • Con síndrome de preexcitación: Amiodarona (evitar digoxina, beta-bloqueadores y calcio-antagonistas)

3. Monitorización y ajuste:

   • Monitorizar respuesta de frecuencia cardíaca y presión arterial
   • Si la respuesta es inadecuada, considerar combinación de agentes o aumentar dosis

Eficacia y evidencia

• Aproximadamente el 70% de los pacientes con flutter auricular responden con una disminución de la frecuencia ventricular de al menos un 20% 3
• El verapamilo IV ha demostrado reducir la frecuencia ventricular media de 146 a 114 latidos/min en pacientes con flutter auricular o fibrilación auricular 6
• La amiodarona IV puede reducir la frecuencia cardíaca en aproximadamente 37 latidos/min en pacientes críticos con taquiarritmias auriculares refractarias a terapias convencionales 4

El control efectivo de la frecuencia ventricular es fundamental para mejorar los síntomas y prevenir la taquicardiomiopatía en pacientes con flutter auricular rápido.