Indicaciones de la amiodarona en flutter auricular
La amiodarona intravenosa está indicada para el control agudo de la frecuencia ventricular en pacientes con flutter auricular e insuficiencia cardíaca sistólica, cuando los betabloqueantes están contraindicados o son ineficaces. 1
Indicaciones específicas de la amiodarona en flutter auricular
Para control agudo de frecuencia ventricular
- La amiodarona intravenosa tiene una recomendación Clase IIa (nivel de evidencia B-R) para el control agudo de la frecuencia ventricular en pacientes con flutter auricular e insuficiencia cardíaca sistólica 1
- Es particularmente útil cuando:
- Los betabloqueantes están contraindicados
- Los betabloqueantes son ineficaces
- El paciente presenta inestabilidad hemodinámica pero no requiere cardioversión inmediata
- Se necesita un efecto inotrópico negativo menor que el de los betabloqueantes o calcioantagonistas 1
Para mantenimiento del ritmo sinusal
- La amiodarona oral es útil para mantener el ritmo sinusal en pacientes con flutter auricular sintomático recurrente (recomendación Clase IIa, nivel de evidencia B-R) 1
- Especialmente indicada en pacientes con:
- Insuficiencia cardíaca
- Cardiopatía estructural significativa
- Flutter auricular refractario a otros tratamientos 1
- La elección del fármaco depende de la cardiopatía subyacente y comorbilidades 1
Consideraciones importantes sobre el uso de amiodarona
Eficacia
- La amiodarona ha demostrado ser más efectiva que otros antiarrítmicos para mantener el ritmo sinusal después de la cardioversión 1
- En estudios comparativos, la amiodarona mantuvo el ritmo sinusal en el 83% de los pacientes frente al 43% con quinidina después de 6 meses 1
- En pacientes con flutter auricular refractario, la amiodarona ha mostrado tasas de eficacia superiores al 80% 2
Limitaciones y efectos secundarios
- Debido a su potencial toxicidad, la amiodarona generalmente no se utiliza como terapia de primera línea 1
- Se debe considerar solo cuando otros tratamientos están contraindicados o han sido ineficaces 1
- La dosis baja de amiodarona (200 mg diarios o menos) puede ser efectiva y asociarse con menos efectos secundarios 1
- Los efectos adversos extracardíacos limitan su uso a largo plazo 1
Alternativas terapéuticas
Ablación con catéter
- La ablación del istmo cavotricuspídeo (ICT) es útil en pacientes con flutter auricular sintomático o refractario al control farmacológico de la frecuencia (recomendación Clase I, nivel de evidencia B-R) 1
- La ablación con catéter es razonable en pacientes con flutter auricular dependiente del ICT que ocurre como resultado del uso de flecainida, propafenona o amiodarona para el tratamiento de la fibrilación auricular (recomendación Clase IIa, nivel de evidencia B-NR) 1
- La ablación con catéter es a menudo preferida sobre la terapia farmacológica a largo plazo 3
Otros fármacos antiarrítmicos
- Dofetilida (recomendación Clase IIa, nivel de evidencia B-R) 1
- Sotalol (recomendación Clase IIa, nivel de evidencia B-R) 1
- Flecainida o propafenona pueden considerarse en pacientes sin cardiopatía estructural o isquémica (recomendación Clase IIb, nivel de evidencia B-R) 1
Algoritmo de tratamiento para flutter auricular
Evaluación inicial:
- Determinar estabilidad hemodinámica
- Evaluar presencia de insuficiencia cardíaca o cardiopatía estructural
- Valorar duración del flutter auricular (≥48 horas requiere anticoagulación)
Flutter auricular con inestabilidad hemodinámica:
- Cardioversión eléctrica sincronizada inmediata
Flutter auricular con estabilidad hemodinámica:
- Control de frecuencia agudo:
- Primera línea: betabloqueantes, diltiazem o verapamilo
- En caso de insuficiencia cardíaca sistólica o contraindicación/ineficacia de betabloqueantes: amiodarona intravenosa
- Control de frecuencia agudo:
Estrategia a largo plazo:
- Preferencia por control del ritmo:
- Primera opción: ablación con catéter del ICT
- Alternativa farmacológica (según cardiopatía subyacente):
- Con insuficiencia cardíaca: amiodarona
- Sin cardiopatía estructural: dofetilida, sotalol, flecainida o propafenona
- Preferencia por control del ritmo:
Flutter auricular inducido por antiarrítmicos:
La terapia antitrombótica debe alinearse con las recomendaciones para pacientes con fibrilación auricular, ya que el riesgo de eventos tromboembólicos es similar 1, 3.