Indicaciones de Trombólisis en IAM con Elevación del ST
La terapia trombolítica está indicada en pacientes con síntomas de isquemia de ≤12 horas de duración y elevación persistente del segmento ST cuando la intervención coronaria percutánea (ICP) primaria no puede realizarse de manera oportuna (dentro de 120 minutos desde el diagnóstico de IAMCEST). 1
Criterios para la Administración de Trombolíticos
Indicaciones Principales:
- Pacientes con síntomas de isquemia de ≤12 horas de evolución 1
- Elevación persistente del segmento ST en el ECG 1
- Imposibilidad de realizar ICP primaria dentro de los 120 minutos desde el diagnóstico 1
- Ausencia de contraindicaciones para terapia trombolítica 2
Consideraciones Temporales:
- La terapia trombolítica debe iniciarse lo antes posible después del diagnóstico de IAMCEST, preferiblemente en el entorno prehospitalario 1
- El beneficio es mayor cuando se administra en las primeras 3 horas desde el inicio de los síntomas 1
- Sigue siendo beneficiosa hasta las 12 horas desde el inicio de los síntomas 1
Protocolo de Administración
Agente Trombolítico:
- Se recomienda un agente fibrinoespecífico (tenecteplasa, alteplasa o reteplasa) 1
- La tenecteplasa se administra como bolo único intravenoso durante 5 segundos, con dosis individualizada según el peso del paciente 2
Terapia Antitrombótica Concomitante:
- Aspirina oral o IV (si no puede tragar) inmediatamente 1
- Clopidogrel como complemento a la aspirina 1
- Anticoagulación hasta la revascularización o durante la estancia hospitalaria (hasta 8 días) 1:
Manejo Post-Trombolisis
Traslado y Angiografía:
- Traslado a un centro con capacidad de ICP inmediatamente después de la fibrinólisis 1
- Angiografía e ICP de la arteria responsable del infarto entre 2-24 horas después de una fibrinólisis exitosa 1
Indicaciones para ICP de Rescate:
- Fracaso de la fibrinólisis (<50% de resolución del segmento ST a los 60-90 minutos) 1
- Presencia de inestabilidad hemodinámica o eléctrica 1
- Empeoramiento de la isquemia 1
- Insuficiencia cardíaca/shock 1
- Recurrencia de isquemia o evidencia de reoclusión después de fibrinólisis inicialmente exitosa 1
Contraindicaciones para Trombolisis
Contraindicaciones Absolutas 2:
- Sangrado interno activo
- Antecedente de accidente cerebrovascular
- Cirugía o trauma intracraneal o intraespinal en los últimos 2 meses
- Neoplasia, malformación arteriovenosa o aneurisma intracraneal
- Diátesis hemorrágica conocida
- Hipertensión severa no controlada
Precauciones Especiales 2:
- Evitar inyecciones intramusculares
- Monitorizar sangrado
- Tener disponible terapia antiarrítmica para bradicardia y/o irritabilidad ventricular
- Vigilar posibles reacciones de hipersensibilidad
Consideraciones Adicionales
Evaluación Post-Trombolisis:
- Ecocardiografía de rutina durante la estancia hospitalaria para evaluar la función del VI y VD, detectar complicaciones mecánicas y excluir trombo del VI 1
- Monitorización ECG continua con capacidad de desfibrilación 1
Estrategia Farmacoinvasiva:
- La estrategia farmacoinvasiva (trombolisis seguida de angiografía rutinaria y posible ICP) ha mostrado tasas de supervivencia comparables a la ICP primaria cuando se utiliza tempranamente después del inicio de los síntomas 3
La trombolisis sigue siendo una opción terapéutica vital en el manejo del IAMCEST, especialmente en entornos donde la ICP primaria no está inmediatamente disponible, siempre que se implemente dentro de una estrategia integral que incluya el traslado posterior a centros con capacidad de ICP para angiografía y posible intervención.