What is the management for a male over 40 years old presenting with significant ST segment elevation?

Manejo del Infarto de Miocardio con Elevación del ST en Hombre Mayor de 40 Años

El paciente masculino mayor de 40 años con elevación significativa del segmento ST debe recibir inmediatamente terapia de reperfusión, preferiblemente mediante intervención coronaria percutánea primaria (ICP) si está disponible en menos de 120 minutos desde el diagnóstico; de lo contrario, se debe administrar fibrinólisis inmediata. 1

Diagnóstico inicial

La elevación del segmento ST en el ECG es un signo crítico que requiere acción inmediata:

• En hombres mayores de 40 años, se considera significativa una elevación ≥2 mm en derivaciones V2-V3 y/o ≥1 mm en otras derivaciones 1
• El diagnóstico se basa principalmente en:
  • Síntomas compatibles (dolor torácico que dura ≥20 minutos, que no responde a nitroglicerina)
  • ECG de 12 derivaciones con elevación del ST en dos derivaciones contiguas
  • Se deben obtener derivaciones precordiales derechas (V3R y V4R) en caso de sospecha de infarto inferior para identificar compromiso ventricular derecho 1, 2

Algoritmo de manejo

1. Evaluación inmediata (primeros 10 minutos)

• Obtener ECG de 12 derivaciones lo antes posible (meta: menos de 10 minutos desde el primer contacto médico) 1
• Monitorización cardíaca continua para detectar arritmias potencialmente mortales 1
• Establecer acceso venoso
• Alivio del dolor: considerar opioides intravenosos titulados 1
• Oxígeno solo si SaO₂ <90% 1

2. Decisión de estrategia de reperfusión

• Si ICP primaria disponible en <120 minutos desde el diagnóstico:

  • Trasladar inmediatamente al centro con capacidad de ICP 1
  • Evitar pasar por el departamento de emergencias 1

• Si ICP primaria NO disponible en <120 minutos:

  • Administrar fibrinólisis inmediata (dentro de 10 minutos del diagnóstico) 1
  • Considerar estrategia farmacoinvasiva (fibrinólisis seguida de angiografía) 1

3. Terapia antitrombótica

• Para ICP primaria:

  • Aspirina: dosis de carga 162-325 mg 2
  • Inhibidor P2Y₁₂: preferiblemente ticagrelor o prasugrel (si no hay contraindicaciones) 2
  • Anticoagulación: heparina no fraccionada, enoxaparina o bivalirudina 2

• Para fibrinólisis:

  • Aspirina: dosis de carga
  • Clopidogrel: dosis de carga 300 mg (75 mg sin dosis de carga en mayores de 75 años) 1, 3
  • Enoxaparina (la heparina no fraccionada puede ser una alternativa) 1

Consideraciones especiales

Complicaciones a vigilar

• Arritmias ventriculares: tratar con betabloqueantes IV si no hay signos de insuficiencia cardíaca o hipotensión 1
• Fibrilación auricular: control de frecuencia con betabloqueantes IV si no hay insuficiencia cardíaca; amiodarona IV si hay insuficiencia cardíaca 1
• Insuficiencia cardíaca: evaluar función ventricular mediante ecocardiografía

Situaciones particulares

• Infarto de ventrículo derecho:

  • Identificado por elevación del ST en V3R-V4R
  • Evitar nitratos y otros medicamentos que reduzcan la precarga 2
  • Administrar líquidos IV si hay hipotensión 2

• Infarto posterior:

  • Depresión del ST en V1-V3 con onda T terminal positiva
  • Confirmar con elevación del ST ≥0.5 mm en derivaciones V7-V9 1, 2
  • Tratar como IAMCEST 1

Puntos clave para recordar

• El tiempo es miocardio: cada minuto cuenta para reducir la mortalidad y morbilidad 1
• La mortalidad intrahospitalaria en pacientes no seleccionados con IAMCEST varía entre 4-12% 1
• Las mujeres y los ancianos pueden presentar síntomas atípicos, lo que puede retrasar el diagnóstico 1
• Hasta un 30% de los pacientes con IAMCEST presentan síntomas atípicos 1
• En casos dudosos o ECG no diagnóstico, repetir el ECG cada 10 minutos durante la primera hora 1

La implementación de redes de atención del IAMCEST con protocolos estandarizados ha contribuido significativamente a reducir el tiempo hasta la terapia de reperfusión y, por consiguiente, la mortalidad asociada a esta condición 1, 4.