What is the recommended approach for resuming antiplatelet (e.g. aspirin, P2Y12 inhibitors such as clopidogrel, prasugrel, or ticagrelor) and anticoagulant (e.g. enoxaparin or unfractionated heparin) therapy after fibrinolysis for myocardial infarction?

Reinicio de antiagregantes y anticoagulantes en fibrinolisis por infarto según las guías más recientes

Después de la fibrinolisis para infarto de miocardio con elevación del segmento ST (STEMI), se recomienda continuar con aspirina indefinidamente y un inhibidor P2Y12 (preferentemente clopidogrel) durante 12 meses, con anticoagulación hasta la revascularización o durante la estancia hospitalaria hasta 8 días. 1

Terapia antiagregante post-fibrinolisis

Aspirina

• Continuar aspirina indefinidamente después de la fibrinolisis 1
• Dosis de mantenimiento recomendada: 75-100 mg diarios 1
• Es preferible una dosis de mantenimiento de 81 mg diarios 1

Inhibidores P2Y12

• Clopidogrel es el inhibidor P2Y12 de elección como coadyuvante después de la fibrinolisis 1

  • Dosis de mantenimiento: 75 mg diarios 1
  • Duración: hasta 12 meses 1

• Cambio a inhibidores P2Y12 más potentes:

  • Se puede considerar cambiar a prasugrel o ticagrelor 48 horas después de la fibrinolisis en pacientes que se sometieron a ICP 1
  • Para prasugrel:
    • No administrar antes de 24 horas después de un agente fibrinolítico específico 1
    • Contraindicado en pacientes con antecedentes de ACV/AIT 1
    • Considerar reducción de dosis en pacientes ≥75 años o con peso <60 kg 1

• Escenarios específicos para la administración de clopidogrel:

  • Si la ICP se realiza ≤24 horas después de la fibrinolisis: dosis de carga de 300 mg 1
  • Si la ICP se realiza >24 horas después de la fibrinolisis: dosis de carga de 600 mg 1

Terapia anticoagulante post-fibrinolisis

• La anticoagulación está recomendada hasta la revascularización (si se realiza) o durante la estancia hospitalaria hasta 8 días 1

Opciones de anticoagulantes:

1. Enoxaparina (preferida sobre HNF) 1

   • Administración IV seguida de SC 1
   • Para ICP después de enoxaparina: 1
     • No administrar dosis adicional si la última dosis fue en las 8 horas previas
     • Bolo IV de 0,3 mg/kg si la última dosis fue entre 8-12 horas antes

2. Heparina no fraccionada (HNF) 1

   • Bolo IV ajustado por peso seguido de infusión 1
   • Continuar durante la ICP, administrando bolos IV adicionales según sea necesario para mantener el TCA terapéutico 1

3. Fondaparinux (solo para pacientes tratados con estreptoquinasa) 1

   • Bolo IV seguido de dosis SC 24 horas después 1
   • No debe usarse como único anticoagulante para ICP debido al riesgo de trombosis del catéter 1

Estrategia farmacoinvasiva post-fibrinolisis

• Se recomienda transferir a todos los pacientes a un centro con capacidad de ICP inmediatamente después de la fibrinolisis 1
• La angiografía y la ICP de la arteria responsable del infarto están recomendadas entre 2 y 24 horas después de una fibrinolisis exitosa 1
• La ICP de rescate está indicada inmediatamente cuando la fibrinolisis ha fallado (<50% de resolución del segmento ST a los 60-90 minutos) 1

Consideraciones para cirugía de revascularización coronaria (CABG)

• No suspender aspirina antes de CABG urgente 1
• Suspender clopidogrel o ticagrelor al menos 24 horas antes de CABG urgente con circulación extracorpórea 1
• Se recomienda reanudar la terapia con inhibidor P2Y12 después de la cirugía tan pronto como se considere seguro 1

Algoritmo de manejo antitrombótico post-fibrinolisis

1. Inmediatamente post-fibrinolisis:

   • Aspirina 75-100 mg diarios (continuar indefinidamente)
   • Clopidogrel 75 mg diarios
   • Anticoagulación con enoxaparina (preferida) o HNF

2. Si se planea ICP temprana (2-24h después de fibrinolisis exitosa):

   • Mantener aspirina
   • Continuar clopidogrel sin dosis de carga adicional si ya se administró con la fibrinolisis
   • Continuar anticoagulación durante el procedimiento

3. Después de la ICP:

   • Aspirina indefinidamente
   • Considerar cambio a prasugrel o ticagrelor 48h después de la fibrinolisis
   • Duración de la doble antiagregación: 12 meses

4. Si se requiere CABG:

   • Mantener aspirina
   • Suspender clopidogrel/ticagrelor al menos 24h antes (si es posible)
   • Reanudar inhibidor P2Y12 post-operatoriamente cuando sea seguro

Puntos clave y advertencias

• El riesgo de sangrado aumenta con la terapia antiagregante dual, especialmente en pacientes mayores de 60 años 2
• Monitorizar cuidadosamente signos de sangrado, especialmente en los primeros días post-fibrinolisis
• La interrupción prematura de la terapia antiagregante aumenta el riesgo de eventos cardiovasculares 2
• Los inhibidores de la bomba de protones deben considerarse en pacientes con alto riesgo de sangrado gastrointestinal 3