What are the indications for electrical cardioversion in patients with atrial flutter?

Indicaciones de Cardioversión Eléctrica en Pacientes con Flutter Auricular

La cardioversión eléctrica sincronizada está indicada en pacientes con flutter auricular que presentan inestabilidad hemodinámica o cuando no responden a terapias farmacológicas. 1

Indicaciones principales

Indicaciones Clase I (recomendación fuerte)

1. Inestabilidad hemodinámica:

   • Pacientes con flutter auricular que presentan compromiso hemodinámico y no responden a terapias farmacológicas 1
   • Hipotensión arterial significativa
   • Isquemia miocárdica en curso
   • Insuficiencia cardíaca descompensada

2. Flutter auricular con respuesta ventricular rápida:

   • Cuando no responde adecuadamente al tratamiento farmacológico para control de frecuencia 1
   • Especialmente importante cuando la frecuencia ventricular rápida es difícil de controlar con medicamentos

3. Flutter auricular con preexcitación:

   • Cuando existe inestabilidad hemodinámica 1
   • En estos casos está contraindicado el uso de digoxina, antagonistas de calcio no dihidropiridínicos o amiodarona 1

4. Estrategia de control del ritmo:

   • En pacientes estables con flutter auricular bien tolerado cuando se busca una estrategia de control del ritmo 1
   • Para evitar el desarrollo de cardiomiopatía inducida por taquicardia 1

Consideraciones importantes

• Anticoagulación: Se deben seguir las mismas recomendaciones que para la fibrilación auricular:

  • Flutter ≥48 horas o duración desconocida: anticoagulación durante al menos 3 semanas antes y 4 semanas después de la cardioversión 1
  • Flutter >48 horas que requiere cardioversión inmediata: anticoagulación tan pronto como sea posible y continuar durante al menos 4 semanas 1
  • Flutter <48 horas con alto riesgo de ACV: heparina IV, HBPM o inhibidor del factor Xa/trombina antes o inmediatamente después de la cardioversión 1

• Eficacia: La cardioversión eléctrica para flutter auricular puede ser exitosa con niveles de energía más bajos que para la fibrilación auricular 1

Consideraciones técnicas

• Energía: Generalmente se requieren niveles de energía más bajos que para la fibrilación auricular
• Sincronización: Siempre debe realizarse cardioversión sincronizada para evitar inducir fibrilación ventricular
• Sedación: Requiere sedación adecuada

Alternativas a la cardioversión eléctrica

• Cardioversión farmacológica:

  • Flecainida, dofetilida, propafenona e ibutilida IV son útiles para la cardioversión del flutter auricular 1
  • La ibutilida intravenosa convierte el flutter auricular a ritmo sinusal en aproximadamente 60% de los casos 1
  • La amiodarona es razonable para la cardioversión farmacológica 1

• Estimulación auricular rápida:

  • Útil para la conversión aguda del flutter auricular en pacientes con cables de marcapasos permanentes o desfibriladores implantables 1
  • También útil en pacientes con cables auriculares temporales después de cirugía cardíaca 1
  • Efectiva en >50% de los casos 1
  • Indicada cuando la sedación está contraindicada o en caso de toxicidad digitálica 1

Precauciones y complicaciones

• Riesgo tromboembólico: Existe riesgo de eventos tromboembólicos después de la cardioversión en pacientes con flutter auricular sin anticoagulación adecuada 2, 3
• Recurrencia: Es razonable repetir la cardioversión en flutter auricular persistente cuando el ritmo sinusal se puede mantener durante un período clínicamente significativo entre procedimientos 1

La cardioversión eléctrica es altamente efectiva en el flutter auricular, con tasas de éxito superiores al 90% 4, y debe considerarse como tratamiento de primera línea en situaciones de inestabilidad hemodinámica o cuando se busca una estrategia de control del ritmo.