How do you manage cholelithiasis versus cholecystitis?

Manejo de Colelitiasis y Colecistitis

La colecistectomía laparoscópica temprana (dentro de las 24-72 horas de presentación) es el tratamiento definitivo de elección para la colecistitis aguda, siendo tan segura y efectiva como la colecistectomía diferida, pero con menor tiempo de recuperación y hospitalización. 1, 2

Diagnóstico

Evaluación Clínica

• Dolor en cuadrante superior derecho
• Fiebre
• Leucocitosis
• Signo de Murphy positivo (dolor a la palpación durante la inspiración)

Estudios de Imagen

• Ultrasonido abdominal: Método de primera línea para diagnóstico 1
  • Hallazgos clave: engrosamiento de la pared vesicular, líquido perivesicular, vesícula distendida, signo de Murphy sonográfico
• TC abdominal trifásica: Primera línea para detectar gas en la luz vesicular en casos de colecistitis enfisematosa 1

Laboratorio

• Pruebas de función hepática (bilirrubina, AST, ALT, FA, GGT)
• Marcadores inflamatorios (PCR, PCT)
• Niveles de lactato
• Cultivos microbiológicos (sangre y bilis) antes de iniciar antibióticos 1

Tratamiento

Manejo de Colecistitis Aguda

1. Colecistectomía laparoscópica temprana:

   • Realizar dentro de las 24-72 horas de presentación 1
   • Ventajas: tratamiento definitivo inmediato, menor tiempo de hospitalización, menor tiempo de recuperación 2
   • Es la primera opción para pacientes con colecistitis aguda cuando se dispone de recursos y habilidades adecuadas 2

2. Colecistostomía percutánea:

   • Indicada para pacientes de alto riesgo:
     • Ancianos (mayores de 65 años)
     • Pacientes con shock séptico
     • Diabetes mellitus
     • Pacientes no aptos para cirugía 1
   • Enfoque transhepático preferido para minimizar el riesgo de fuga biliar 1
   • El tubo debe permanecer 4-6 semanas con colangiograma a las 2-3 semanas 1

3. Terapia antibiótica:

   • Colecistitis leve a moderada adquirida en la comunidad:
     • Primera línea: cefazolina, cefuroxima o ceftriaxona 1
   • Casos graves o asociados a atención médica:
     • Piperacilina-tazobactam, carbapenémicos o cefepima más metronidazol 1
   • Añadir vancomicina para cobertura potencial de SARM 1
   • Si el control de la fuente es completo, no es necesaria la terapia antimicrobiana postoperatoria 2

4. Manejo del dolor:

   • AINE orales como terapia de primera línea
   • Acetaminofén como alternativa o adyuvante 1

Manejo de Colelitiasis

1. Colelitiasis asintomática:

   • Observación y seguimiento (manejo expectante) 3
   • La tasa de desarrollo de síntomas moderados a graves o complicaciones es de 2-6% por año 4

2. Colelitiasis sintomática:

   • Colecistectomía laparoscópica como tratamiento de elección 3
   • Alternativas para pacientes que rechazan la cirugía o no son candidatos quirúrgicos:
     • Terapia de disolución con agentes químicos 5
     • Litotricia extracorpórea por ondas de choque 5

Complicaciones y Consideraciones Especiales

• Tasa de complicaciones de colecistostomía percutánea: aproximadamente 3.4% (desalojamiento del tubo, fuga biliar, sangrado, infección) 1

• Colecistectomía después de colecistostomía percutánea:

  • Mayor tasa de conversión de laparoscópica a abierta (32% vs 5-10% típico)
  • Mayor dificultad técnica
  • Mayor tiempo operatorio 1
  • Realizar después de 3 meses cuando el paciente se ha estabilizado 1

• Factores de riesgo para complicaciones quirúrgicas:

  • Edad avanzada (>65 años)
  • Sexo masculino
  • Pared vesicular engrosada
  • Cirugía abdominal superior previa
  • Recuento elevado de glóbulos blancos
  • Proteína C reactiva elevada 1

Monitoreo y Seguimiento

• Evaluación frecuente de signos vitales, parámetros hemodinámicos y marcadores inflamatorios
• Monitorear mejoría clínica: disminución de fiebre, dolor abdominal y normalización del recuento de glóbulos blancos
• Vigilar signos de infección continua: fiebre, empeoramiento del dolor abdominal, drenaje purulento 1

Algoritmo de Manejo

1. Diagnóstico: Ultrasonido abdominal + evaluación clínica + laboratorio
2. Evaluación de riesgo: Edad, comorbilidades, estado hemodinámico
3. Decisión terapéutica:
   • Paciente estable, bajo riesgo: Colecistectomía laparoscópica temprana (24-72h)
   • Paciente inestable o alto riesgo: Colecistostomía percutánea + antibióticos
4. Seguimiento:
   • Tras colecistectomía: vigilancia de complicaciones postoperatorias
   • Tras colecistostomía: colecistectomía diferida a los 3 meses