Why can't blood glucose levels be lowered rapidly in diabetic ketoacidosis treatment?

Por qué no se puede bajar mucho la glucemia en el tratamiento de cetoacidosis diabética

No se debe disminuir la glucemia rápidamente en la cetoacidosis diabética porque puede provocar edema cerebral, cambios osmóticos peligrosos y empeorar el pronóstico del paciente. 1

Fundamentos fisiopatológicos

La cetoacidosis diabética (CAD) es una emergencia metabólica caracterizada por hiperglucemia, acidosis y cetonemia, con niveles de glucosa >250 mg/dL, pH <7.3 y bicarbonato <15 mEq/L. Durante el tratamiento, es crucial controlar la velocidad de descenso de la glucemia por varias razones:

• Cambios osmóticos rápidos: Una disminución brusca de la glucosa sérica puede causar cambios rápidos en la osmolaridad, provocando desplazamiento de líquidos del espacio extravascular al intravascular 2, 3
• Riesgo de edema cerebral: Especialmente en pacientes pediátricos, la corrección demasiado rápida de la hiperglucemia puede aumentar el riesgo de edema cerebral, que puede ser fatal 1, 4
• Desequilibrios electrolíticos: La administración de insulina provoca el movimiento de potasio al espacio intracelular, lo que puede empeorar la hipopotasemia 2

Velocidad óptima de descenso de la glucemia

Las guías actuales recomiendan:

• Mantener una velocidad de descenso de glucosa entre 50-75 mg/dL por hora 2, 1
• Cuando la glucemia alcanza 250 mg/dL en CAD o 300 mg/dL en estado hiperosmolar hiperglucémico (EHH), se debe:
  • Reducir la tasa de infusión de insulina a 0.05-0.1 U/kg/h (3-6 U/h)
  • Añadir dextrosa (5-10%) a los líquidos intravenosos 2

Protocolo de manejo de insulina

1. Inicio de insulina:

   • Comenzar con infusión intravenosa continua de insulina regular a 0.1 U/kg/h (5-7 U/h en adultos) 2
   • En pacientes pediátricos, iniciar la insulina 1-2 horas después de comenzar la reposición de líquidos 1
   • Verificar que el potasio sérico no sea <3.3 mEq/L antes de iniciar la insulina 2

2. Monitorización y ajuste:

   • Si la glucosa no disminuye al menos 50 mg/dL en la primera hora, verificar el estado de hidratación
   • Si la hidratación es adecuada, duplicar la tasa de infusión de insulina cada hora hasta lograr un descenso estable entre 50-75 mg/dL/h 2

3. Prevención de hipoglucemia:

   • Cuando la glucemia alcanza 250 mg/dL en CAD o 300 mg/dL en EHH:
     • Reducir la infusión de insulina a 0.05-0.1 U/kg/h
     • Añadir dextrosa (5-10%) a los líquidos IV
     • Mantener estos niveles de glucosa hasta que se resuelva la acidosis o la alteración mental 2

Complicaciones de la corrección rápida

Los estudios han demostrado que:

• La corrección excesivamente rápida de la hiperglucemia puede causar edema cerebral, especialmente en niños 4
• Incluso con dosis bajas de insulina (0.05-0.1 U/kg/h), el 24% de las horas de tratamiento resultaron en disminuciones de glucosa >100 mg/dL/h, lo que excede las recomendaciones 5
• El edema cerebral puede manifestarse con deterioro neurológico, convulsiones y puede ser fatal 4

Consideraciones especiales

• Monitorización: Medir glucosa cada 1-2 horas hasta estabilización, electrolitos cada 2-4 horas 1
• Resolución de CAD: Se considera resuelta cuando la glucemia es <200 mg/dL, bicarbonato sérico ≥18 mEq/L, pH venoso >7.3, y brecha aniónica normalizada 1
• Transición a insulina subcutánea: Solo cuando se ha resuelto la CAD, continuando la insulina IV durante 1-2 horas después de la primera dosis subcutánea 1

Errores comunes a evitar

• Suspender prematuramente la terapia con insulina IV antes de que se resuelva la cetosis
• Administrar dosis inadecuadas de insulina subcutánea antes de suspender la insulina IV
• No monitorizar adecuadamente los electrolitos, especialmente el potasio
• Corregir la hiperglucemia demasiado rápido, especialmente en pacientes pediátricos

La evidencia actual respalda firmemente que el manejo cuidadoso de la velocidad de descenso de la glucemia es fundamental para evitar complicaciones graves y potencialmente mortales en el tratamiento de la cetoacidosis diabética.