Tratamiento de la Colecistitis Aguda Calculosa
La colecistectomía laparoscópica temprana (dentro de las 24-72 horas del inicio de los síntomas) es el tratamiento definitivo de elección para la colecistitis aguda calculosa, siendo tan segura y efectiva como la colecistectomía diferida pero con menor tiempo de recuperación y hospitalización. 1, 2
Algoritmo de tratamiento
Primera línea: Colecistectomía laparoscópica temprana
- Debe realizarse dentro de las 24-72 horas del inicio de los síntomas
- Beneficios comprobados:
- Menor estancia hospitalaria
- Menor tasa de complicaciones
- Menor tasa de readmisiones por eventos biliares recurrentes
- Menor utilización de recursos sanitarios 1
Pacientes no aptos para cirugía inmediata
Para pacientes con alto riesgo quirúrgico o contraindicaciones absolutas para cirugía:
Drenaje de la vesícula biliar (convierte un paciente séptico en no séptico) 1
- Opciones de drenaje:
- Drenaje percutáneo transhepático (PTGBD): Técnica más común, preferentemente con abordaje transhepático para minimizar fugas biliares
- Drenaje endoscópico transpapilar (ETGBD)
- Drenaje transmural guiado por ultrasonido (EUS-GBD)
El ensayo CHOCOLATE demostró que la colecistectomía laparoscópica es superior al PTGBD incluso en pacientes de alto riesgo, con solo 5% de complicaciones en el grupo quirúrgico frente al 53% en el grupo de drenaje 1
- Opciones de drenaje:
Colecistectomía diferida después de la reducción del riesgo perioperatorio (generalmente después de 6 semanas) 1, 3
- Recomendada para disminuir readmisiones por recurrencia de colecistitis o enfermedad relacionada con cálculos biliares
- Considerar que la tasa de conversión a cirugía abierta es mayor (32% vs 5-10% habitual) 2
Tratamiento médico complementario
Antibioticoterapia
Colecistitis no complicada con colecistectomía: No se recomienda el uso rutinario de antibióticos postoperatorios cuando el foco de infección es controlado mediante colecistectomía 1
Colecistitis complicada: Prescribir régimen antimicrobiano basado en los patógenos presuntivos y factores de riesgo para patrones de resistencia 1
Manejo del dolor
- AINEs orales como terapia de primera línea
- Acetaminofén como alternativa o adyuvante 2
Consideraciones especiales
Factores de riesgo para complicaciones
- Edad avanzada (>65 años)
- Diabetes mellitus
- Género masculino
- Pared vesicular engrosada en imágenes
- Cirugía abdominal superior previa
- Recuento elevado de glóbulos blancos
- Proteína C reactiva elevada 2
Pacientes críticos
- Los pacientes con shock séptico pueden requerir:
- Ingreso en UCI
- Líquidos IV
- Vasopresores
- Drenaje percutáneo de la vesícula como opción preferente 2
Seguimiento post-drenaje percutáneo
- El drenaje percutáneo reduce efectivamente los marcadores inflamatorios (leucocitosis, proteína C reactiva, fiebre) dentro de 24-48 horas en el 92% de los pacientes 2
- La tasa global de complicaciones relacionadas con el drenaje percutáneo es aproximadamente del 3,4%, incluyendo desalojamiento del tubo, fuga biliar, sangrado e infección 2
- Si se utiliza EUS-GBD con stents metálicos, se recomienda su extracción dentro de las 4 semanas para evitar la impactación de alimentos con el consiguiente alto riesgo de recurrencia de colecistitis aguda calculosa 1
Monitorización
- Evaluación frecuente de signos vitales, parámetros hemodinámicos y marcadores inflamatorios (leucocitos, PCR, PCT)
- Vigilar la mejoría clínica: disminución de fiebre, dolor abdominal y normalización del recuento de glóbulos blancos
- Estar atento a signos de infección continua: fiebre, empeoramiento del dolor abdominal, drenaje purulento de sitios quirúrgicos y aumento del recuento de glóbulos blancos 2
La evidencia actual respalda firmemente la colecistectomía laparoscópica temprana como el tratamiento estándar para la colecistitis aguda calculosa, reservando las opciones de drenaje para pacientes con contraindicaciones absolutas para la cirugía.