Manejo de la Arteritis de Takayasu en Fase Crónica con Estenosis Arterial Significativa
El tratamiento de la paciente con arteritis de Takayasu en fase crónica debe incluir terapia inmunosupresora combinada con glucocorticoides más un agente no glucocorticoide, junto con manejo de la hipertensión renovascular y consideración de intervención quirúrgica para las estenosis arteriales significativas una vez que la enfermedad esté quiescente. 1
Evaluación de la actividad de la enfermedad
La paciente presenta:
- Fase crónica de arteritis de Takayasu con cambios estructurales irreversibles
- Diferencia significativa de presión arterial entre ambos brazos (175/85 mmHg derecho vs 105/70 mmHg izquierdo)
- Oclusión de arteria subclavia, carótida común y vertebral izquierdas
- Estenosis de arteria renal izquierda (50%)
- Cambios cicatriciales y ateromatosis calcificada difusa de aorta torácica y abdominal
Monitorización recomendada:
- Evaluación clínica regular a largo plazo 1
- Marcadores inflamatorios como herramienta de evaluación de actividad 1
- Imágenes vasculares no invasivas programadas regularmente 1
Tratamiento farmacológico
Terapia inmunosupresora:
- Glucocorticoides + agente inmunosupresor no glucocorticoide:
El estudio comparativo entre metotrexato y azatioprina mostró tasas similares de remisión y recaída, pero el grupo de metotrexato logró mayor reducción de glucocorticoides (76% vs 62% con dosis ≤5 mg/día) 2
- En caso de refractariedad a la terapia inicial:
Aunque hay reportes de casos de buena respuesta a tocilizumab 3, las guías recomiendan los inhibidores de TNF sobre tocilizumab como terapia biológica inicial en arteritis de Takayasu refractaria 1
Manejo de la hipertensión renovascular:
- Tratamiento antihipertensivo optimizado
- Considerar inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o antagonistas de los receptores de angiotensina II para bloquear el sistema renina-angiotensina-aldosterona
Manejo de las complicaciones vasculares
Indicaciones para intervención quirúrgica:
- Isquemia progresiva de órganos o extremidades 1
- Hipertensión renovascular significativa refractaria a tratamiento médico
- Estenosis arterial severa sintomática
Consideraciones importantes:
- Retrasar la intervención quirúrgica hasta que la enfermedad esté quiescente 1
- Administrar glucocorticoides a dosis altas en el período perioperatorio si hay actividad de la enfermedad 1
- Monitorizar estrechamente después de la intervención para detectar reestenosis
Algoritmo de manejo
Evaluación inicial:
- Determinar actividad de la enfermedad mediante evaluación clínica, marcadores inflamatorios e imágenes vasculares
- Identificar complicaciones vasculares que requieran intervención
Si hay actividad de la enfermedad:
- Iniciar/optimizar terapia con glucocorticoides + metotrexato
- Monitorizar respuesta clínica y marcadores inflamatorios
- Si no hay respuesta adecuada, considerar cambio a inhibidores TNF
Si la enfermedad está quiescente pero persisten complicaciones vasculares:
- Mantener terapia inmunosupresora
- Considerar intervención quirúrgica para estenosis arteriales significativas sintomáticas
- Optimizar manejo de hipertensión renovascular
Seguimiento a largo plazo:
- Monitorización clínica regular
- Imágenes vasculares programadas (angioTC, angioRM)
- Ajuste de terapia inmunosupresora según actividad de la enfermedad
Advertencias y consideraciones especiales
- La progresión vascular puede ocurrir incluso con normalización de marcadores inflamatorios 4
- No escalar terapia inmunosupresora basándose únicamente en elevación de marcadores inflamatorios sin síntomas clínicos 1
- La terapia inmunosupresora debe mantenerse a largo plazo para prevenir recaídas
- Vigilar efectos adversos de la terapia inmunosupresora prolongada
- Considerar terapia antiagregante plaquetaria en pacientes con estenosis arteriales significativas
El manejo multidisciplinario entre reumatología, cirugía vascular y cardiología es fundamental para optimizar los resultados en esta paciente con enfermedad vascular extensa.