Manejo del Glaucoma Agudo: Rol de Betabloqueadores, Acetazolamida y Agonistas Alfa-2 Adrenérgicos
En el glaucoma agudo, el tratamiento inicial debe incluir betabloqueadores tópicos, acetazolamida oral/intravenosa y agonistas alfa-2 adrenérgicos para reducir rápidamente la presión intraocular, seguido de una iridotomía láser tan pronto como sea posible. 1
Mecanismo de acción de los medicamentos
Betabloqueadores
- Reducen la presión intraocular (PIO) disminuyendo la producción de humor acuoso
- Ejemplos: timolol, betaxolol, levobunolol
- Eficacia: reducción de PIO del 15-20%
- Pueden ser no selectivos (timolol) o cardioselectivos (betaxolol)
- Consideración importante: pueden ser menos efectivos inicialmente en glaucoma agudo si el cuerpo ciliar está isquémico 1
Acetazolamida
- Inhibidor de la anhidrasa carbónica que reduce significativamente la producción de humor acuoso
- Administración: oral o intravenosa en casos agudos
- Eficacia: reducción de PIO del 20-30%
- Actúa inhibiendo la enzima anhidrasa carbónica, disminuyendo la secreción de humor acuoso 2
- Especialmente útil en situaciones de emergencia por su potente efecto hipotensor
Agonistas Alfa-2 Adrenérgicos
- Ejemplos: brimonidina
- Mecanismo: reducen la producción de humor acuoso y aumentan el flujo uveoescleral
- Eficacia: reducción de PIO del 10-20%
- La brimonidina con conservante purite tiene mejor tolerabilidad que las formulaciones con cloruro de benzalconio 3
Algoritmo de tratamiento para glaucoma agudo
Tratamiento médico inicial (para reducir PIO rápidamente):
- Betabloqueadores tópicos (timolol)
- Acetazolamida oral/IV (250-500 mg)
- Agonistas alfa-2 adrenérgicos (brimonidina)
- Considerar agentes hiperosmóticos orales/IV en casos severos
- Mióticos tópicos (pueden ser menos efectivos cuando la PIO está muy elevada debido a isquemia del esfínter pupilar) 1
Tratamiento definitivo:
- Iridotomía láser tan pronto como se aclare la córnea 1
- Si la iridotomía láser no es posible, considerar iridectomía quirúrgica
Seguimiento post-tratamiento:
- Confirmar la permeabilidad de la iridotomía
- Monitorizar la PIO
- Evaluar la extensión de las sinequias periféricas anteriores
- Examinar el fondo de ojo según esté clínicamente indicado
Consideraciones importantes
- Los betabloqueadores pueden ser menos efectivos inicialmente en glaucoma agudo debido a la isquemia del cuerpo ciliar 1
- La acetazolamida es particularmente útil en casos agudos por su potente efecto en la reducción de la producción de humor acuoso 2
- Los agonistas alfa-2 adrenérgicos como la brimonidina pueden usarse como parte del tratamiento inicial, pero su efecto puede ser limitado en comparación con la acetazolamida en casos agudos 3
- La terapia con mióticos puede ser ineficaz cuando la PIO está muy elevada debido a la isquemia del esfínter pupilar inducida por la presión 1
Situaciones especiales
Si persiste la elevación de la PIO después de la iridotomía, considerar:
- Daño trabecular o formación de sinequias durante el episodio agudo
- Oclusión de la iridotomía (requiere reoperación)
- Factores distintos al bloqueo pupilar (síndrome de iris plateau, glaucoma facomórfico)
- Glaucoma de ángulo abierto preexistente 1
En casos donde la iridotomía no es posible inmediatamente:
- Usar agentes hiperosmóticos tópicos para aclarar la córnea
- Considerar paracentesis de cámara anterior 1
El manejo adecuado y oportuno del glaucoma agudo es crucial para prevenir daños permanentes al nervio óptico, malla trabecular, iris, cristalino y córnea. La combinación de betabloqueadores, acetazolamida y agonistas alfa-2 adrenérgicos proporciona un enfoque efectivo para reducir rápidamente la PIO antes del tratamiento definitivo con iridotomía láser.