Lesiones Benignas de Cavidad Orofaríngea Secundarias al Virus del Papiloma Humano: Lo que Todo Otorrinolaringólogo Debe Saber
El manejo de las lesiones benignas orofaríngeas asociadas al VPH requiere excisión quirúrgica como tratamiento de elección, ya que aunque la mayoría son benignas, algunas pueden albergar genotipos de alto riesgo con potencial de transformación maligna. 1
Epidemiología y Relevancia Clínica
El virus del papiloma humano (VPH) ha cobrado gran importancia en otorrinolaringología debido al aumento dramático de infecciones y lesiones asociadas. Entre 1988 y 2004, se observó un incremento del 225% en los carcinomas orofaríngeos asociados al VPH, mientras que los tumores VPH-negativos disminuyeron un 50% 1. Se proyecta que para 2030, el 50% de todos los carcinomas de cabeza y cuello estarán relacionados con el VPH 1.
Las lesiones benignas asociadas al VPH representan un espectro de manifestaciones que el otorrinolaringólogo debe saber identificar y manejar adecuadamente, ya que:
- Algunas pueden albergar genotipos de alto riesgo oncogénico
- Pueden ser la primera manifestación de una infección por VPH
- Su correcto diagnóstico y tratamiento puede prevenir complicaciones futuras
Clasificación de Lesiones Benignas Orofaríngeas por VPH
1. Papiloma Escamoso Oral
- Etiología: Principalmente VPH tipos 6 y 11 (detectados en aproximadamente 50% de las lesiones)
- Características clínicas: Crecimiento exofítico, sésil o pedunculado con proyecciones papilares. Puede aparecer rosado o blanco según el grado de queratinización
- Prevalencia: Aproximadamente 1 por cada 250 adultos
- Manejo: Excisión quirúrgica completa 1
2. Verruga Vulgar (Verruca Vulgaris)
- Etiología: Principalmente VPH tipos 2 y 4
- Características clínicas: Lesión bien circunscrita con hiperqueratosis prominente, superficie blanca con aspecto papular o papilar
- Histología: Capa granular prominente y coilocitos
- Transmisión: Autoinoculación de dedos a boca
- Manejo: Excisión quirúrgica 1
3. Hiperplasia Epitelial Multifocal (Enfermedad de Heck)
- Etiología: VPH tipos 13 y 32
- Características clínicas: Múltiples pápulas pequeñas, ligeramente elevadas y mínimamente queratinizadas, principalmente en lengua, mucosa labial y bucal
- Población afectada: Principalmente niños, especialmente en condiciones de hacinamiento e higiene deficiente
- Factores de riesgo: Alelo HLA-DR4, inmunosupresión
- Evolución: Regresión espontánea común después de meses o años
- Manejo: Excisión quirúrgica si persisten o causan síntomas 1
4. Condiloma Acuminado (Verruga Venérea)
- Etiología: Principalmente VPV tipos 6 y 11 (bajo riesgo), pero pueden albergar tipos 16 y 18 (alto riesgo)
- Características clínicas: Lesiones sésiles o pedunculadas con proyecciones papilares
- Transmisión: Enfermedad de transmisión sexual
- Riesgo: Pueden presentar displasia de bajo grado que podría progresar a displasia de alto grado o carcinoma, especialmente si están infectados con genotipos de alto riesgo
- Manejo: Excisión quirúrgica 1
5. Papilomatosis Respiratoria Recurrente
- Etiología: Principalmente VPH tipos 6 y 11
- Características: Neoplasia benigna pero agresiva del tracto respiratorio superior, más común en niños
- Manejo: Requiere extirpación quirúrgica con instrumentos laríngeos contemporáneos, incluidos láser y microdebridador 1
- Pronóstico: Rara vez es curativa ya que el VPH causante está presente en el tejido 1
Diagnóstico Diferencial
El otorrinolaringólogo debe distinguir entre:
- Lesiones benignas asociadas al VPH: Papilomas, verrugas, condilomas
- Lesiones premalignas: Leucoplasia, eritroplasia
- Lesiones malignas: Carcinoma escamoso orofaríngeo
- Otras lesiones benignas no asociadas al VPH: Fibromas, granulomas, quistes
Abordaje Diagnóstico
- Examen físico completo: Inspección visual detallada de toda la cavidad oral y orofaringe
- Biopsia: Fundamental para confirmar diagnóstico y descartar malignidad
- Pruebas de detección de VPH:
- PCR para tipificación viral
- Hibridación in situ para VPH
- Inmunohistoquímica para p16 (marcador subrogado de infección por VPH de alto riesgo)
Manejo Terapéutico
El tratamiento de elección para las lesiones benignas orofaríngeas asociadas al VPH es la excisión quirúrgica completa 1, 2. Esto se debe a que:
- Permite el diagnóstico histopatológico definitivo
- Elimina el tejido infectado
- Previene la posible transformación maligna en lesiones con genotipos de alto riesgo
- Reduce la recurrencia
Opciones de tratamiento según los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC):
- Podofilox solución o gel al 0,5%
- Imiquimod crema al 5%
- Crioterapia con nitrógeno líquido
- Resina de podofilina 10%-25%
- Ácido tricloroacético (TCA) o ácido bicloroacético (BCA) 80%-90% 2
Consideraciones importantes:
- La recurrencia es inusual y generalmente se debe a la eliminación incompleta del epitelio infectado en la base de la lesión 1
- No se ha reportado transformación maligna en verrugas o hiperplasia epitelial multifocal
- Los condilomas orales y papilomas escamosos que albergan genotipos de VPH de alto riesgo están asociados con mayor riesgo de displasia y desarrollo de carcinoma escamoso 1
Seguimiento y Vigilancia
El seguimiento debe ser regular y depende del tipo de lesión y los factores de riesgo del paciente:
- Lesiones benignas sin genotipos de alto riesgo: Seguimiento anual
- Lesiones con genotipos de alto riesgo: Seguimiento cada 3-6 meses
- Pacientes inmunocomprometidos: Seguimiento más frecuente debido al mayor riesgo de recurrencia 2
Prevención y Educación al Paciente
El otorrinolaringólogo debe estar preparado para educar a los pacientes sobre:
- Transmisión del VPH: Principalmente por contacto sexual, incluido el sexo oral
- Vacunación contra el VPH: Aunque principalmente está indicada para prevenir la infección, algunos datos limitados sugieren que la vacunación puede disminuir la gravedad de la papilomatosis respiratoria recurrente relacionada con el VPH 1
- Factores de riesgo: Mayor número de parejas sexuales, prácticas de sexo oral
- Pronóstico: La mayoría de las infecciones por VPV desaparecen espontáneamente, y la tasa de desarrollo de carcinoma en aquellos que han sido infectados es muy baja 1
Puntos Clave para la Práctica Clínica
- Reconocimiento temprano: Identificar lesiones sospechosas durante el examen rutinario de la cavidad oral y orofaringe
- Biopsia oportuna: Realizar biopsia de lesiones persistentes o sospechosas
- Excisión completa: Asegurar la eliminación completa del tejido afectado para prevenir recurrencias
- Tipificación viral: Considerar la determinación del genotipo de VPH en lesiones de alto riesgo
- Seguimiento adecuado: Establecer un plan de seguimiento según el tipo de lesión y factores de riesgo
- Educación al paciente: Informar sobre la naturaleza de la infección, modos de transmisión y medidas preventivas
Consideraciones Especiales
Pacientes Inmunocomprometidos
- Mayor riesgo de desarrollar verrugas genitales
- Lesiones más grandes y numerosas
- Mayor riesgo de recurrencia después del tratamiento
- Requieren monitoreo más frecuente y enfoques de tratamiento potencialmente más agresivos 2
Relación con Cáncer Orofaríngeo
- El VPH es un factor causal reconocido asociado con cánceres orofaríngeos
- La infección por VPV en la orofaringe es generalmente localizada, sin efecto de "cancerización de campo" como ocurre en usuarios crónicos de tabaco 1
- Los pacientes no fumadores con tumores VPH-positivos tienen menor riesgo de segundos tumores primarios que los pacientes con cáncer inducido por tabaco 1
El conocimiento adecuado de estas lesiones y su manejo apropiado es fundamental para todo otorrinolaringólogo, especialmente considerando el aumento de la incidencia de infecciones por VPH y sus manifestaciones clínicas en la región de cabeza y cuello.