Lesiones Benignas de Cavidad Orofaríngea Secundarias al Virus del Papiloma Humano: Lo que Todo Otorrinolaringólogo Debe Saber
Características y Epidemiología
La escisión quirúrgica completa es el tratamiento de elección para las lesiones orofaríngeas benignas asociadas con VPH, ya que aunque la mayoría son benignas, algunas pueden albergar genotipos de alto riesgo con potencial de transformación maligna 1.
Las lesiones orofaríngeas benignas asociadas al VPH han cobrado relevancia significativa en la práctica otorrinolaringológica debido al aumento dramático de la incidencia de carcinomas orofaríngeos asociados al VPH. Entre 1988 y 2004, se observó un incremento del 225% en carcinomas orofaríngeos asociados al VPH, mientras que los tumores VPH-negativos disminuyeron en un 50% 1.
Etiología y características clínicas:
- Principalmente causadas por VPH tipos 6 y 11 (bajo riesgo), detectados en aproximadamente el 50% de las lesiones 1
- Presentación como crecimientos exofíticos, sésiles o pedunculados con proyecciones papilares
- Apariencia rosada o blanquecina dependiendo del grado de queratinización
- Prevalencia aproximada de 1 en cada 250 adultos 1
Tipos específicos de lesiones benignas asociadas al VPH:
Verruga vulgar (verruca vulgaris):
- Causada principalmente por VPH 2 y VPH 4
- Poco común en la boca, más frecuente en manos y dedos
- Crecimiento bien circunscrito con hiperqueratosis prominente
- Superficie blanca, pedregosa o papilar
- Histológicamente caracterizada por una capa granular pesada y coilocitos 2
Hiperplasia epitelial multifocal (enfermedad de Heck):
- Causada por VPH 13 y VPH 32
- Se presenta principalmente en niños
- Múltiples pápulas pequeñas, ligeramente elevadas y mínimamente queratinizadas
- Ubicadas principalmente en la lengua, mucosa labial y bucal
- Las lesiones aparecen en grupos compactos 2
Condiloma acuminado (verruga venérea):
- Principalmente asociado con VPH 6 y 11
- Transmisión por contacto sexual
Papiloma escamoso oral:
- Asociado con VPH 6 y 11
- Crecimiento benigno del revestimiento escamoso estratificado de la cavidad oral y labios 2
Diagnóstico
El diagnóstico adecuado de las lesiones orofaríngeas asociadas al VPH requiere un enfoque sistemático:
Examen físico completo:
- Inspección visual detallada de toda la cavidad oral y orofaringe 1
- Evaluación de características morfológicas (tamaño, color, textura, base)
Biopsia:
- Fundamental para confirmar el diagnóstico y descartar malignidad
- Permite la evaluación histopatológica definitiva 1
Pruebas de detección de VPH:
- PCR para tipificación viral
- Hibridación in situ para VPH
- Inmunohistoquímica para p16 (marcador sustituto de infección por VPH) 1
Para los carcinomas orofaríngeos, la tinción inmunohistoquímica p16 es fuertemente recomendada [I, A] 2. Si la tinción p16 es positiva, se debe realizar otra prueba específica de VPH para confirmar el estado de VPH [III, A] 2.
Manejo Terapéutico
Tratamiento primario:
El tratamiento de elección para las lesiones orofaríngeas benignas asociadas al VPH es la escisión quirúrgica completa, que permite:
- Diagnóstico histopatológico definitivo
- Eliminación del tejido infectado
- Prevención de posible transformación maligna
- Reducción de recurrencia 1
Opciones quirúrgicas:
- Para lesiones orofaríngeas pequeñas: resección transoral (con o sin TORS - cirugía robótica transoral) 2
- Para lesiones más grandes: puede requerirse un abordaje de oscilación mandibular 2
Tratamientos alternativos:
- Solución o gel de podofilox
- Crema de imiquimod
- Crioterapia con nitrógeno líquido
- Resina de podofilina 1
Consideraciones especiales:
- Para lesiones orales en estadio I seleccionadas apropiadamente, la braquiterapia sigue siendo una opción [IV, A], aunque su uso está disminuyendo debido a la falta de experiencia médica y la disponibilidad de opciones quirúrgicas alternativas con muy baja morbilidad 2
Seguimiento y Educación del Paciente
Protocolo de seguimiento:
- Seguimiento regular necesario, dependiendo del tipo de lesión y factores de riesgo del paciente
- Seguimiento anual para lesiones sin genotipos de alto riesgo
- Seguimiento más frecuente para lesiones con genotipos de alto riesgo o en pacientes inmunocomprometidos 1
Educación del paciente:
- Información sobre transmisión del VPH
- Importancia de la vacunación contra el VPH
- Factores de riesgo y pronóstico
- Estrategias de prevención 1
Consideraciones psicosociales:
- Los pacientes con cánceres orofaríngeos asociados al VPH suelen ser jóvenes, en forma y saludables, y pueden no estar asociados con los factores de riesgo clásicos de tabaquismo o consumo de alcohol 2
- Los pacientes más jóvenes con cánceres orofaríngeos asociados al VPH parecen ser vulnerables al recibir un diagnóstico de cáncer o al conocer su estado de VPH 2
- Es importante abordar preocupaciones sobre el VPH en términos de habilidades de comunicación, consultas sobre salud sexual, bienestar emocional y necesidades psicosociales 2
Consideraciones Especiales
Pacientes inmunocomprometidos:
- Requieren monitoreo más frecuente
- Potencialmente enfoques de tratamiento más agresivos debido al mayor riesgo de recurrencia y transformación maligna 1
Factores de riesgo para carcinoma orofaríngeo asociado al VPH:
- Mayor número de parejas sexuales orogenitales
- Hombres caucásicos de mediana edad, no fumadores, de nivel socioeconómico medio-alto 2
- El cáncer orofaríngeo se asocia con antecedentes de 6 o más parejas sexuales a lo largo de la vida y 4 o más parejas de sexo oral 2
Prevención:
- La vacunación contra el VPH es una estrategia preventiva importante
- La Academia Americana de Otorrinolaringología-Cirugía de Cabeza y Cuello recomienda el reconocimiento temprano, biopsia oportuna, escisión completa, tipificación viral, seguimiento adecuado y educación del paciente para el manejo de lesiones relacionadas con el VPH 1
Es importante destacar que aunque las lesiones benignas asociadas al VPH son comunes, la prevalencia de VPH oncogénico en la población sana es relativamente baja. Un estudio reciente encontró que solo cuatro muestras de 1885 muestras de ADN fueron positivas para VPH en individuos sanos, todas las cuales fueron tomadas de fumadores masculinos 3, lo que sugiere que las infecciones orales oncogénicas por VPH recién adquiridas en la población sana son raras.