What is the initial management for a patient with Idiopathic Intracranial Hypertension (IIH)?

Manejo Inicial del Síndrome de Hipertensión Endocraneana Idiopática (SHEI)

El manejo inicial para pacientes con Hipertensión Intracraneal Idiopática (HII) debe centrarse en la pérdida de peso como única terapia modificadora de la enfermedad, junto con acetazolamida como tratamiento farmacológico de primera línea para pacientes con IMC >30 kg/m² 1, 2.

Evaluación inicial y diagnóstico

1. Confirmación diagnóstica:

   • Neuroimagen (RM cerebral con venografía) para descartar trombosis de senos venosos y otras causas secundarias
   • Punción lumbar con medición de presión de apertura (en decúbito lateral)
   • Evaluación oftalmológica completa (agudeza visual, campos visuales, papiledema)

2. Clasificación del riesgo visual:

   • Fulminante: riesgo inminente de pérdida visual
   • Típico: mujer en edad reproductiva con IMC ≥30 kg/m²
   • Atípico: paciente no femenino, no en edad reproductiva, IMC <30 kg/m²

Algoritmo de tratamiento

1. Tratamiento de primera línea (para casos típicos sin riesgo visual inminente)

• Modificación del estilo de vida:

  • Pérdida de peso: objetivo 5-15% del peso corporal 1, 2
  • Derivación a programa estructurado de manejo de peso
  • Limitar ingesta de cafeína
  • Asegurar comidas regulares e hidratación adecuada
  • Programa de ejercicio y higiene del sueño

• Tratamiento farmacológico:

  • Acetazolamida: iniciar con 250-500 mg dos veces al día, aumentando gradualmente hasta máximo 4 g diarios 2, 3
  • Monitorizar efectos adversos: parestesias, disgeusia, fatiga, náuseas, vómitos, diarrea 1

2. Manejo del dolor de cabeza asociado

• Tratamiento agudo:

  • AINE o paracetamol con antieméticos (si fenotipo migrañoso)
  • Triptanes (limitar a 2 días/semana o máximo 10 días/mes) 1

• Tratamiento preventivo:

  • Preferir medicamentos neutros en peso: candesartán o venlafaxina 1, 2
  • Considerar topiramato (beneficio adicional por inhibición de anhidrasa carbónica y supresión del apetito) 1
  • Evitar medicamentos que aumenten peso (betabloqueadores, antidepresivos tricíclicos, valproato)
  • Advertir sobre riesgo de cefalea por uso excesivo de medicamentos 1, 2

3. Tratamiento para casos con riesgo visual inminente

• Intervención inmediata:

  • Drenaje lumbar como medida temporalizadora 1, 2
  • Derivación urgente para tratamiento quirúrgico

• Opciones quirúrgicas:

  • Derivación de LCR (preferentemente ventriculoperitoneal) 1, 2
  • Fenestración de la vaina del nervio óptico (para papiledema asimétrico) 2, 4

Seguimiento y monitorización

• Evaluaciones oftalmológicas regulares:

  • Papiledema grave: cada 1-3 meses
  • Papiledema moderado: cada 3-4 meses
  • Papiledema leve: cada 6 meses 2
  • Revisión inmediata si empeoramiento de campos visuales o papiledema

• Ajuste de tratamiento:

  • Continuar acetazolamida durante varios meses con reducción gradual de dosis 2
  • Mantener programa de pérdida de peso a largo plazo

Consideraciones especiales

• Eficacia del tratamiento: La pérdida de peso es la única terapia modificadora de la enfermedad demostrada, mientras que la acetazolamida ayuda a reducir la presión intracraneal y mejorar los síntomas 1, 3.

• Complicaciones comunes: La cefalea por uso excesivo de medicamentos es frecuente en pacientes con HII. Informar sobre el riesgo de usar analgésicos simples más de 15 días al mes 2.

• Calidad de vida: El tratamiento adecuado mejora significativamente la calidad de vida relacionada con la visión y los componentes físicos y mentales de la salud 5, 3.

La evidencia actual respalda firmemente el enfoque combinado de pérdida de peso y acetazolamida como manejo inicial para la mayoría de los pacientes con HII, reservando las intervenciones quirúrgicas para casos con deterioro visual progresivo o refractarios al tratamiento médico 1, 2, 3.