Why can a patient with cirrhosis of uncertain etiology have elevated Gamma-Glutamyl Transferase (GGTP) and alkaline phosphatase?

Elevación de GGTP y Fosfatasa Alcalina en Pacientes con Cirrosis de Etiología Incierta

La elevación de gamma-glutamil transpeptidasa (GGTP) y fosfatasa alcalina (FA) en pacientes con cirrosis de etiología incierta se debe principalmente a colestasis por daño en los conductos biliares, ya sea por isquemia, compresión o alteración estructural hepática. 1

Mecanismos fisiopatológicos

La elevación de estos marcadores enzimáticos en cirrosis puede explicarse por varios mecanismos:

• Colestasis intrahepática: El patrón colestásico (FA y GGTP elevadas) indica impedimento en el flujo biliar, que puede ocurrir por:

  • Compresión de los conductos biliares por nódulos regenerativos
  • Alteración de la arquitectura hepática por fibrosis
  • Isquemia de los conductos biliares por alteraciones vasculares 1

• Daño biliar específico: El suministro sanguíneo de los conductos biliares proviene exclusivamente de la arteria hepática. En cirrosis, los cortocircuitos arteriovenosos pueden provocar isquemia de los conductos biliares, resultando en daño crónico y colestasis, manifestándose principalmente con aumentos de FA y GGTP de aproximadamente 3 a 10 veces los valores normales 2

• Regeneración nodular: La cirrosis se caracteriza por nódulos regenerativos que pueden comprimir estructuras biliares intrahepáticas, causando obstrucción parcial del flujo biliar 2

Patrones enzimáticos y su interpretación

En pacientes con cirrosis, es importante reconocer los siguientes patrones:

• GGTP elevada + FA elevada: Sugiere enfermedad hepática colestásica 1
• GGTP elevada + AST/ALT elevadas (ratio >2): Sugiere enfermedad hepática alcohólica 1
• FA elevada con transaminasas normales: Indica impedimento en el flujo biliar más que lesión hepatocelular 1

Consideraciones diagnósticas

Para pacientes con cirrosis de etiología incierta y elevación de GGTP y FA:

1. Confirmar origen hepático: La elevación de GGTP confirma que la FA elevada es de origen hepático/biliar y no óseo 1

2. Evaluar grado de colestasis:

   • FA >2× ULN o GGTP >2× ULN requieren investigación inmediata 1
   • Valores discriminantes de FA >660 U/L y GGTP >131 U/L pueden indicar peor respuesta al tratamiento en ciertas patologías colestásicas 3

3. Descartar causas específicas:

   • Hepatitis alcohólica colestásica (niveles muy elevados de GGTP) 4, 5
   • Obstrucción biliar por cálculos (GGTP + FA tienen sensibilidad de 93.5% y especificidad de 85.1%) 6
   • Hepatitis viral con componente colestásico persistente 7

Estudios complementarios recomendados

• Ecografía abdominal: Primera línea para evaluar dilatación biliar, cálculos, anomalías del parénquima hepático y lesiones hepáticas focales 1

• MRCP (colangioresonancia magnética): Si la ecografía no es concluyente y se sospecha obstrucción biliar (sensibilidad 86%, especificidad 94%) 1

• Elastografía transitoria (FibroScan): Para evaluar el grado de fibrosis hepática 1

Errores comunes a evitar

• Asumir que las transaminasas normales descartan enfermedad hepática significativa: Los trastornos colestásicos pueden progresar con mínima elevación de transaminasas 1

• No considerar lesión hepática colestásica inducida por medicamentos: Puede ocurrir 2-12 semanas después de iniciar un medicamento (y a veces hasta un año después) 1

• Confundir "pseudocirrosis" con cirrosis verdadera: La combinación de fibrosis (alrededor de vasos anormales), hiperplasia nodular regenerativa e hipertensión portal puede llevar a un diagnóstico erróneo de cirrosis. Sin embargo, esta no es una cirrosis verdadera y no se asocia con insuficiencia hepática 2

La elevación de GGTP y FA en pacientes con cirrosis de etiología incierta es un hallazgo significativo que requiere una evaluación completa para identificar la causa subyacente y guiar el manejo adecuado.