El Mejor Relajante Neuromuscular para Inducción de Secuencia Rápida
La succinilcolina es el relajante neuromuscular de primera elección para inducción anestésica de secuencia rápida para prevenir broncoaspiración, y el rocuronio a dosis altas (≥0.9 mg/kg) es la alternativa recomendada cuando la succinilcolina está contraindicada. 1
Fundamentos de la elección del relajante neuromuscular
La inducción de secuencia rápida requiere un relajante muscular de inicio rápido para minimizar el tiempo entre la pérdida de conciencia y la protección de la vía aérea, reduciendo así el riesgo de aspiración de contenido gástrico. Las guías clínicas actuales apoyan las siguientes recomendaciones:
Succinilcolina como primera opción
- Dosis recomendada según edad 1:
- Hasta 1 mes: 1.8 mg/kg
- 1 mes a 1 año: 2 mg/kg
- 1 a 10 años: 1.2 mg/kg
- Mayores de 10 años: 1 mg/kg
- Ventajas:
- Inicio de acción ultrarrápido (aproximadamente 1 minuto)
- Duración corta (permite recuperación rápida si hay dificultad en la intubación)
- Proporciona excelentes condiciones de intubación
Rocuronio como alternativa
- Dosis recomendada: 0.9-1.2 mg/kg 1, 2
- Indicado cuando la succinilcolina está contraindicada 1
- Ventajas:
- Inicio de acción rápido (aunque no tanto como la succinilcolina)
- Menor riesgo de efectos secundarios graves asociados con succinilcolina
- A dosis altas (≥0.9 mg/kg) proporciona condiciones de intubación comparables a la succinilcolina
Evidencia comparativa
El metaanálisis Cochrane citado en las guías francesas concluyó que la succinilcolina proporciona condiciones de intubación excelentes con mayor frecuencia que el rocuronio (RR = 0.86; IC 95%: 0.81-0.92) 1. Sin embargo, cuando se compara la succinilcolina 1.0 mg/kg con rocuronio a dosis mayores de 0.9 mg/kg, no se encontró superioridad significativa de la succinilcolina.
Las guías de la Sociedad ERAS para laparotomía de emergencia (2023) recomiendan el uso de un relajante muscular de acción rápida como succinilcolina (1-2 mg/kg) o rocuronio (0.9-1.2 mg/kg) para la inducción de secuencia rápida 1.
Consideraciones especiales
Reversión del bloqueo neuromuscular
- Si se utiliza rocuronio, se recomienda tener disponible sugammadex para revertir rápidamente el bloqueo en caso de vía aérea difícil no anticipada 1
- La disponibilidad de sugammadex ha aumentado la seguridad del uso de rocuronio en inducción de secuencia rápida
Contraindicaciones para succinilcolina
- Hipertermia maligna (antecedentes personales o familiares)
- Miopatías
- Hiperpotasemia
- Quemaduras extensas
- Lesión medular (fase aguda)
- Glaucoma o lesión ocular penetrante
Contraindicaciones para rocuronio
- Hipersensibilidad conocida
- Insuficiencia hepática grave (puede prolongar su efecto)
Algoritmo de decisión
- Evaluar riesgo de aspiración y necesidad de inducción de secuencia rápida
- Verificar contraindicaciones para succinilcolina
- Si no hay contraindicaciones → Succinilcolina (dosis según edad)
- Si hay contraindicaciones → Rocuronio a dosis alta (≥0.9 mg/kg)
- Asegurar disponibilidad de sugammadex si se usa rocuronio
Precauciones y consideraciones adicionales
- La aplicación de presión cricoidea (maniobra de Sellick) es parte integral de la inducción de secuencia rápida, pero debe reducirse si dificulta la laringoscopia 1
- La monitorización neuromuscular cuantitativa es esencial para evaluar la recuperación del bloqueo 1, 3
- El riesgo de anafilaxia existe tanto con succinilcolina como con rocuronio, aunque algunos estudios sugieren que podría ser menor con atracurio y cisatracurio 1
Es importante recordar que la elección del relajante muscular debe ir acompañada de una adecuada profundidad anestésica y preparación para el manejo de una posible vía aérea difícil, ya que ningún relajante muscular, por rápido que sea, sustituye un manejo adecuado de la vía aérea en caso de dificultad inesperada.