Tratamiento de la Insuficiencia Cardíaca Aguda
El tratamiento inicial de la insuficiencia cardíaca aguda debe incluir oxigenación, vasodilatadores (nitratos o nitroprusiato), diuréticos de asa (furosemida), morfina para alivio sintomático, y manejo de condiciones metabólicas y orgánicas complicantes. 1
Evaluación Inicial
La insuficiencia cardíaca aguda (ICA) requiere una evaluación diagnóstica inmediata que incluye:
- Examen clínico apoyado por historia clínica
- ECG, radiografía de tórax
- Niveles plasmáticos de BNP/NT-proBNP
- Pruebas de laboratorio (electrolitos, creatinina, glucosa)
- Ecocardiografía lo antes posible
La evaluación clínica inicial debe enfocarse en:
- Precarga
- Poscarga
- Presencia de regurgitación mitral
- Trastornos complicantes (valvulopatías, arritmias, comorbilidades)
- Síndromes coronarios agudos (causa frecuente de ICA que puede requerir angiografía coronaria)
Algoritmo de Tratamiento
1. Medidas Inmediatas
- Insertar vía intravenosa
- Monitorizar signos vitales, ECG y saturación de oxígeno (SPO₂)
- Insertar línea arterial cuando sea necesario
2. Tratamiento Inicial
Oxigenación
- Administrar oxígeno con mascarilla o CPAP
- Objetivo: SPO₂ 94-96%
Vasodilatación
- Nitroglicerina intravenosa (indicada específicamente para control de insuficiencia cardíaca congestiva en el contexto de infarto agudo de miocardio) 2
- Nitroprusiato como alternativa
Diuréticos
- Furosemida u otro diurético de asa
- Inicialmente bolo intravenoso seguido de infusión continua cuando sea necesario
Alivio Sintomático
- Morfina para alivio del malestar físico y psicológico y para mejorar la hemodinámica
Manejo de Volumen
- Administrar líquidos intravenosos solo si hay signos de baja presión de llenado
- Puede requerir prueba de respuesta a una pequeña cantidad de fluido
3. Tratamiento de Condiciones Complicantes
- Tratar trastornos metabólicos y condiciones orgánicas específicas
- En pacientes con síndrome coronario agudo: cateterismo cardíaco y angiografía para posible intervención invasiva
- Iniciar tratamiento médico apropiado con betabloqueantes y otros fármacos según corresponda
Tratamiento Específico Según Presentación Clínica
La ICA puede presentarse como cuatro síndromes principales 3:
Shock Cardiogénico
- Mejorar rendimiento cardíaco (optimizar presión de llenado)
- Considerar balón de contrapulsación intraaórtico
- Revascularización inmediata si es necesario
- Administración de vasoconstrictores periféricos
Edema Pulmonar, Crisis Hipertensiva e ICC Exacerbada
- Administración de vasodilatadores intravenosos potentes y de acción rápida (nitratos o nitroprusiato)
- Estos síndromes son causados por vasoconstricción excesiva superpuesta a reserva funcional ventricular izquierda reducida
Terapias Adicionales para Pacientes que No Responden al Tratamiento Inicial
- Agentes inotrópicos o sensibilizadores del calcio para insuficiencia cardíaca descompensada grave
- Agentes inotrópicos para shock cardiogénico
- Terapias adicionales según necesidad:
- Aminofilina intravenosa o agonistas β2 para broncodilatación
- Ultrafiltración o diálisis para insuficiencia cardíaca refractaria
Consideraciones Especiales
Monitorización
- Medición rutinaria de presión arterial
- Monitorización de ECG (arritmias y segmento ST) durante la fase de descompensación aguda
- Oxímetro de pulso para estimar la saturación arterial de oxígeno
- Monitorización de electrolitos, creatinina y glucosa
Soporte Avanzado
Para ICA refractaria o insuficiencia cardíaca terminal, considerar:
- Balón de contrapulsación intraaórtico
- Ventilación mecánica artificial
- Dispositivos de asistencia circulatoria como medida temporal o como "puente" al trasplante cardíaco
Tratamiento a Largo Plazo
- Después de la estabilización inicial, la terapia debe dirigirse a reducir episodios recurrentes de ICA
- Prevención de episodios repetidos de vasoconstricción excesiva
- Optimización de la función cardíaca
- Seguimiento en un programa de clínica de insuficiencia cardíaca
Advertencias y Precauciones
- La hipotensión es un efecto secundario común de los vasodilatadores y debe monitorizarse cuidadosamente
- Puede desarrollarse taquifilaxis con nitratos, lo que requiere dosificación incremental
- El nitroprusiato puede causar toxicidad por acumulación de cianuro o tiocianato, especialmente en pacientes con insuficiencia renal tratados por más de 24 horas 4
- Los antagonistas del calcio no están recomendados en la insuficiencia cardíaca aguda
El manejo óptimo requiere un equipo especializado en insuficiencia cardíaca que pueda iniciar rápidamente el tratamiento médico y atender las necesidades de información del paciente y la familia 1.