What are the current guidelines for diagnosing and managing myocardial infarction (MI), including the use of high-sensitivity troponin (troponin) assays and electrocardiography (ECG)?

Diagnóstico y Abordaje del Infarto de Miocardio: Troponinas y ECG

El diagnóstico y estratificación inicial de riesgo del infarto de miocardio debe basarse en una combinación de historia clínica, síntomas, signos vitales, hallazgos físicos, ECG y resultados de laboratorio, principalmente troponinas cardíacas de alta sensibilidad (hs-cTn). 1

Evaluación Diagnóstica Inicial

Electrocardiograma (ECG)

• Se debe obtener un ECG de 12 derivaciones en los primeros 10 minutos después del primer contacto médico y ser interpretado inmediatamente por un médico experimentado 1
• En caso de síntomas recurrentes o incertidumbre diagnóstica, se recomienda obtener ECGs adicionales 1
• Si las derivaciones estándar no son concluyentes y se sospecha isquemia en curso, se deben registrar derivaciones adicionales (V3R, V4R, V7-V9) 1
• Las alteraciones características en SCASEST incluyen depresión del segmento ST, elevación transitoria del ST y cambios en la onda T 1

Biomarcadores Cardíacos

• Las troponinas cardíacas de alta sensibilidad (hs-cTn) son los biomarcadores preferidos para evaluar el daño miocárdico 2
• Se debe medir troponina cardíaca con ensayos de alta sensibilidad inmediatamente después del ingreso y obtener los resultados dentro de los 60 minutos posteriores a la extracción de sangre 1
• Las troponinas de alta sensibilidad tienen mayor precisión diagnóstica para la detección del infarto agudo de miocardio en comparación con los ensayos convencionales, especialmente en pacientes que se presentan tempranamente después del inicio del dolor torácico 3, 4

Algoritmos de Diagnóstico Rápido

Algoritmo ESC 0h/1h

• Se recomienda el algoritmo ESC 0h/1h con muestras de sangre a las 0h y 1h si se dispone de una prueba de hs-cTn con un algoritmo 0h/1h validado 1
• Este algoritmo se basa en dos conceptos:
  1. La troponina cardíaca de alta sensibilidad es una variable continua y la probabilidad de infarto aumenta con valores crecientes
  2. Los cambios absolutos tempranos en los niveles dentro de 1h pueden usarse como sustitutos de cambios en 3h o 6h 1

Algoritmo ESC 0h/2h

• Como alternativa, se recomienda usar el algoritmo ESC 0h/2h con muestras de sangre a las 0h y 2h, si se dispone de una prueba de hs-cTn con un algoritmo 0h/2h validado 1

Consideraciones Importantes

• Se recomienda pruebas adicionales después de 3 horas si las dos primeras mediciones de troponina cardíaca del algoritmo 0h/1h no son concluyentes y la condición clínica sigue sugiriendo SCA 1
• Los algoritmos siempre deben integrarse con una evaluación clínica detallada, incluida la evaluación de las características del dolor torácico y el ECG 1
• En pacientes que se presentan muy temprano (por ejemplo, dentro de 1h desde el inicio del dolor torácico), la segunda medición de troponina cardíaca debe obtenerse a las 3h, debido a la dependencia temporal de la liberación de troponina 1

Interpretación de Resultados de Troponina

Valores de Troponina y Diagnóstico

• El IAMSEST puede descartarse en la presentación si la concentración de hs-cTn es muy baja 1
• También puede descartarse mediante la combinación de niveles basales bajos y la falta de un aumento relevante dentro de 1h 1
• Los pacientes tienen alta probabilidad de IAMSEST si la concentración de hs-cTn en la presentación está al menos moderadamente elevada o si las concentraciones muestran un aumento claro dentro de la primera hora 1
• Los niveles de corte son específicos para cada ensayo 1

Condiciones que Pueden Elevar Troponinas

• Las troponinas cardíacas de alta sensibilidad deben interpretarse como marcadores cuantitativos de daño de cardiomiocitos (cuanto más alto el nivel, mayor la probabilidad de IM) 1
• Otras condiciones además del infarto tipo 1 que pueden asociarse con elevación de troponina incluyen:
  • Taquiarritmias
  • Insuficiencia cardíaca
  • Emergencias hipertensivas
  • Enfermedades críticas (shock/sepsis/quemaduras)
  • Miocarditis
  • Cardiomiopatía de Tako-Tsubo
  • Enfermedad cardíaca estructural
  • Disección aórtica
  • Embolia pulmonar e hipertensión pulmonar
  • Disfunción renal
  • Espasmo coronario
  • Eventos neurológicos agudos 1, 2

Técnicas de Imagen en el Diagnóstico

Ecocardiografía

• Se recomienda en pacientes con paro cardíaco o inestabilidad hemodinámica de origen cardiovascular presunto, y debe realizarse inmediatamente después de un ECG de 12 derivaciones 1
• Útil para identificar anomalías sugestivas de isquemia o necrosis miocárdica (hipocinesia o acinesia segmentaria) 1
• Puede ayudar a detectar patologías alternativas asociadas con dolor torácico (disección aórtica, derrame pericárdico, estenosis valvular aórtica, miocardiopatía hipertrófica, embolia pulmonar) 1

Angiografía Coronaria por Tomografía Computarizada (CCTA)

• Se recomienda como alternativa a la angiografía coronaria invasiva para excluir SCA cuando hay una probabilidad baja a intermedia de enfermedad coronaria y cuando la troponina cardíaca y/o el ECG son normales o no concluyentes 1
• Excelente para evitar angiografías coronarias invasivas innecesarias 5

Monitorización y Manejo

Monitorización del Ritmo

• Se recomienda monitorización continua del ritmo hasta que se haya establecido o descartado el diagnóstico de IAMSEST 1
• Se recomienda ingresar a pacientes con IAMSEST en una unidad monitorizada 1

Evaluación de Riesgo

• Herramientas de estratificación de riesgo como el score HEART o TIMI deben usarse para guiar el manejo posterior 2
• La combinación de ECG y troponina T es superior a cualquiera de los dos métodos por separado para la estratificación de riesgo 6

Consideraciones Especiales

Presentación Temprana

• En pacientes que se presentan dentro de las 3 horas posteriores al inicio del dolor torácico, los ensayos de troponina de alta sensibilidad tienen un rendimiento diagnóstico excelente 3, 4
• Para pacientes con inicio de dolor torácico muy reciente (<1 hora), se debe considerar una segunda medición a las 3 horas 1

Pacientes con Disfunción Renal

• Los ensayos de troponina de alta sensibilidad mantienen alta precisión diagnóstica en pacientes con disfunción renal 1
• Para garantizar el mejor uso clínico posible, se deben utilizar niveles de corte óptimos específicos del ensayo, que son más altos en pacientes con disfunción renal 1

Conclusión

El diagnóstico de infarto de miocardio ha evolucionado significativamente con la introducción de troponinas de alta sensibilidad y algoritmos de diagnóstico rápido. La combinación de evaluación clínica, ECG y mediciones seriadas de troponinas permite una estratificación de riesgo eficiente y un diagnóstico preciso, mejorando los resultados para los pacientes con sospecha de síndrome coronario agudo.